综述：银屑病心血管成像：现有证据、技术和治疗意义的批判性评述

《American Journal of Clinical Dermatology》：Cardiovascular Imaging in Psoriasis: A Critical Review of Current Evidence, Techniques, and Therapeutic Implications

本综述系统评述了非侵入性心血管成像技术在揭示中重度银屑病患者亚临床心血管异常（如冠状动脉微血管功能障碍、高危斑块负荷）中的作用，强调了系统性炎症是连接皮肤与心血管疾病的核心，并探讨了生物制剂和他汀类药物对改善冠状动脉血流储备（CFR）、斑块负荷及血管氟代脱氧葡萄糖（FDG-PET）摄取的影响，为皮肤科医生与心脏病医生协作进行风险分层与管理提供了循证依据。

　　

引言

银屑病是一种慢性免疫介导的炎症性疾病，全球约2-3%的人口受累。它日益被视为一种系统性疾病，与多种合并症相关，包括心血管疾病（CVD）风险增加。中重度银屑病患者主要不良心血管事件（MACE），如心肌梗死、中风和心血管死亡的发生率更高。慢性系统性炎症被认为是连接银屑病与心血管疾病的主要驱动因素。Th1/Th17免疫轴的激活涉及系统性炎症，并可能促进内皮功能障碍、氧化应激和动脉粥样硬化，这一过程常被称为“银屑病进程”。亚临床心血管改变在银屑病患者中常见，影像学研究报道了冠状动脉斑块负荷增加、血管炎症、冠状动脉微血管功能障碍（CMD）和早期心肌重构。皮肤科医生通常是银屑病患者首要且最持续的联系点，了解非侵入性心血管成像的时机和选择可以优化风险评估并指导协同管理。

经胸多普勒超声心动图

冠状动脉血流储备

冠状动脉血流储备（CFR）反映了冠状动脉循环在心肌代谢需求增加时扩张和增加血流的能力。健康个体的CFR通常在3到6之间。CFR ≤ 2.5可能提示存在显著的冠状动脉狭窄（>70%）、无非阻塞性冠状动脉疾病时的CMD或两者兼有。经胸多普勒超声心动图可以无创评估CFR。越来越多的证据表明，银屑病患者的CFR显著受损。一项荟萃分析报告了银屑病患者CFR损伤的汇总标准化均值差（SMD）为-0.71。研究表明，CFR ≤ 2.5的银屑病患者发生心血管事件的风险增加了近十倍。CFR降低与银屑病面积和严重程度指数（PASI）评分呈负相关，疾病持续时间长和银屑病关节炎（PsA）的存在也与CFR降低独立相关。

银屑病药物治疗对CFR的影响

研究表明，免疫调节治疗可能对CFR产生积极影响。在一项前瞻性银屑病队列中，肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂治疗与多普勒衍生的CFR显著增加相关，尤其是在基线CFR ≤ 2.5的患者中。许多多普勒研究将CFR量化为冠状动脉血流速度储备（CFVR），发现银屑病患者的CFVR相对于对照组降低，并在系统性抗炎治疗（包括阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗、乌司奴单抗或环孢素）后得到改善。这些改善的潜在机制可能涉及抑制炎症细胞因子，从而增强内皮一氧化氮生物利用度、减少氧化应激并减轻微血管重构。然而，生物疗法对MACE的长期影响尚待阐明，不同生物制剂类别（如TNF抑制剂与IL-17或IL-23抑制剂）对CMD疗效的头对头研究也缺乏。

心脏结构、功能与心外膜脂肪组织

经胸超声心动图（TTE）已用于检测银屑病患者的一系列亚临床心脏异常。银屑病与亚临床左心室舒张功能障碍的高患病率相关，在银屑病 vulgaris患者中为8-36%，在银屑病关节炎患者中为28-63%。即使在无传统心血管危险因素的年轻成年人中，也发现了轻度舒张功能受损。尽管常规射血分数通常保持正常，但斑点追踪研究一致显示银屑病患者的心肌应变降低，表明存在早期亚临床收缩功能障碍。慢性炎症还可能促进心脏的细微结构重构，一些超声心动图研究报告银屑病队列中左心室肥厚或室壁增厚的发生率增加。此外，超声心动图研究一致证明，与健康对照组相比，银屑病患者的心外膜脂肪厚度增加，这似乎是疾病特异性的效应，与伴随的代谢综合征无关。两项大型队列研究还考察了银屑病中主动脉瓣狭窄的发病率，均报告了较高的发生率。

冠状动脉计算机断层扫描血管成像与冠状动脉钙化

动脉粥样硬化负荷的测量

冠状动脉计算机断层扫描血管成像（CCTA）是一种非侵入性成像方式，通过检测钙化和非钙化斑块以及血管炎症来评估CAD。CCTA可以量化冠状动脉钙化通过冠状动脉钙化（CAC）评分。越来越多的证据表明，银屑病与冠状动脉粥样硬化患病率较高、非钙化斑块负荷增加以及具有高风险特征的斑块患病率较高相关。多项研究表明，银屑病患者的总动脉斑块负荷和非钙化负荷显著高于对照组，并且高风险斑块的患病率与可接受他汀类药物治疗的高脂血症对照组相似。非钙化斑块负荷与疾病严重程度（PASI评分）相关，独立于传统危险因素。一项荟萃分析证实了通过CCTA检测到的CAD和高风险斑块的患病率较高。关于CAC评分的研究结果不一，一些研究报告银屑病患者CAC升高，而另一些则没有，这凸显了非钙化斑块负荷作为潜在更相关风险标志物的可能性。

CCTA上的心周和心外膜脂肪组织

心外膜脂肪组织（EAT）作为银屑病心血管炎症和代谢功能障碍的标志物受到关注。一项纵向研究报告，更大的EAT体积与更高的纤维脂肪斑块负荷和左心室质量相关。一项系统回顾和荟萃分析表明，与健康对照组相比，银屑病患者的EAT显著增加。然而，全面的CT体积评估并未一致检测到总EAT体积的显著增加。心周脂肪组织（PCAT）通过CCTA使用血管周围脂肪衰减指数（PFAI）进行评估，与冠状动脉炎症和心血管事件相关。关于银屑病的数据存在冲突，一些研究报告PCAT衰减增加，而另一项前瞻性研究则发现银屑病患者的PFAI值低于对照组。

银屑病药物治疗对CCTA指标的影响

新兴证据表明，银屑病的系统性生物治疗可能导致CCTA评估的冠状动脉粥样硬化的可测量改善。来自一个纵向美国队列的三项互补分析一致证明，生物治疗后发生了动脉粥样硬化保护性变化。在第一项分析中，生物治疗与1年后非钙化斑块负荷减少6%相关，并伴随坏死核心体积的显著减少。斑块消退在生物治疗患者中显著大于未接受生物治疗的患者。随后的研究根据临床反应检查了斑块特征的变化，显示达到显著PASI改善的患者在全身/生物治疗下经历了总和非钙化斑块负荷的显著减少，而PASI恶化的患者则表现出斑块进展。对初治患者的纵向随访证实，开始生物治疗后总动脉斑块、非钙化斑块和纤维负荷显著减少，同时EAT体积有减少趋势。

正电子发射断层扫描

血管和系统性炎症

氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（FDG-PET/CT）已用于评估银屑病患者的血管炎症。中重度银屑病患者主动脉和颈动脉的FDG摄取增加表明存在亚临床动脉粥样硬化和心血管风险升高。多项研究使用FDG-PET/CT证实了银屑病血管炎症增加。除了皮肤和动脉壁，FDG-PET还可以检测脂肪组织、脾脏和骨髓中的免疫代谢活性。在银屑病队列中，这些区域的摄取与主动脉血管炎症相关。一项临床试验引入了PET-PASI评分，用于量化银屑病皮肤病变中的代谢活性，该评分与临床PASI强相关。主动脉段升高的FDG摄取（用主动脉靶标与本底比率测量）似乎与PASI评分相关，即使在调整年龄、性别和 Framingham 风险评分后也是如此。与健康个体相比，银屑病和类风湿关节炎（RA）患者的血管炎症显著升高，这与两种疾病中过早动脉粥样硬化患病率较高的流行病学证据一致。

生物疗法和他汀类药物对血管FDG-PET结果的影响

他汀类药物治疗已被证明可以改变FDG-PET/CT检测到的血管炎症。在一项针对83名银屑病患者的研究中，他汀类药物治疗降低了主动脉及其分支的FDG摄取，表明血管炎症减少。除了降脂外，他汀类药物还发挥多效性抗炎作用。从病理生理学角度来看，早期使用降脂药物可能有助于中断“银屑病进程”。来自一个小型队列的数据表明，使用各种生物制剂在6个月内可能有益于减少胸主动脉的血管炎症。然而，一项评估TNF-α拮抗剂阿达木单抗对升主动脉血管炎症影响的随机双盲研究未显示FDG摄取显著减少。评估阿普斯特、乌司奴单抗和司库奇尤单抗对整个主动脉血管炎症影响的前瞻性研究结果相互矛盾，主要报告无显著效果。

心血管磁共振与心脏重构

组织表征：纤维化、水肿和重构

心血管磁共振（CMR）已成为评估炎症性疾病亚临床心脏功能障碍的工具，提供超越常规超声心动图和计算机断层扫描的组织表征。先进参数技术，包括用于检测弥漫性心肌纤维化的原生和对比后T1 mapping以及用于识别心肌水肿的T2 mapping，能够对心肌病理进行无创定量评估。此外，晚期钆增强（LGE）成像可以检测局灶性心肌纤维化。尽管银屑病与CVD之间存在明确关联，但通过CMR研究银屑病患者心肌改变的研究仍然很少。然而，现有证据表明亚临床心肌受累是银屑病相关心血管风险的一个特征。在一项针对60名银屑病患者的前瞻性CMR研究中，报告了尽管射血分数保留但心肌应变降低，同时原生T1和细胞外容积（ECV）升高，与弥漫性间质纤维化和慢性重构一致，可能易导致射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。LGE显示约30%的患者存在非缺血性纤维化，而T2 mapping未显示活动性炎症。相反，一项回顾性研究发现，与对照组相比，银屑病患者的空间隔T2时间显著增加，提示心肌水肿和持续炎症。

临床意义与局限性

尽管研究数量有限且存在固有的方法学限制，现有数据表明CMR是检测银屑病患者心脏重构的有前途的工具。前瞻性和回顾性研究的结果表明，即使在没有明显心血管疾病的情况下也可以识别出心肌纤维化和亚临床功能障碍，这强化了CMR在风险分层和疾病监测中的潜在作用。

颈动脉和股动脉超声

高频颈动脉超声是可视化动脉结构和检测动脉粥样硬化早期迹象的有效非侵入性技术。结合多普勒超声，它可以测量血流速度以评估动脉功能。心血管风险可基于颈动脉内膜中层厚度（CIMT）（早期动脉粥样硬化的标志物）、狭窄程度以及动脉粥样硬化斑块的存在、大小和成分进行评估。中重度银屑病患者 consistently 表现出CIMT显著高于健康对照组，且CIMT与疾病持续时间和PASI呈正相关。值得注意的是，在使用单克隆抗体治疗达到最小疾病活动度后，CIMT显示减少。IL-17抑制剂治疗6个月后，颈动脉、肱动脉和股动脉的CIMT均有显著改善。超声还可用于通过肱动脉血流介导的血管扩张（FMD）评估大血管内皮功能障碍。一项涉及50名无经典心血管危险因素的银屑病关节炎患者的研究报告了肱动脉超声上的FMD显著受损。FMD与C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）负相关。近年来，股动脉超声作为颈动脉超声的补充工具受到关注，可能有助于早期检测血管变化，尤其是在年轻的中重度银屑病患者中。结合颈动脉和股动脉超声可以改善心血管风险分层。一项针对70名银屑病患者的研究报告，即使颈动脉斑块没有增加，股动脉斑块的患病率也显著更高，表明股动脉超声可能对该人群早期动脉粥样硬化的检测更敏感。

动脉僵硬度与动脉张力测量法

动脉僵硬度是亚临床心血管损伤的经过验证的替代标志物，也是不良心血管事件的独立预测因子。脉搏波速度（PWV），特别是颈动脉-股动脉PWV（cf-PWV），被认为是评估主动脉僵硬度的金标准。在银屑病中，PWV增加被解释为早期血管损伤和慢性炎症性血管重构的替代指标。一项对照研究发现，银屑病患者的cf-PWV显著高于健康对照组，与血管造影证实CAD的患者相当。银屑病患者的cf-PWV也显著更高，且这种差异在调整主要心血管危险因素后仍然存在。疾病持续时间与动脉僵硬度正相关，而PASI评分未显示显著关系。一项前瞻性研究调查了接受至少6个月生物治疗的中重度银屑病患者的cf-PWV，并平行评估了整体纵向应变（GLS）和4年MACE随访。治疗6个月后PWV改善；重要的是，这种减少仅在未发生MACE的患者中显著，而经历事件的患者未显示统计学上有意义的改善。较高的PWV在单变量分析中与MACE相关，但在多变量模型中失去显著性。另一项对照研究报告了炎症性关节病患者使用抗TNF-α治疗后主动脉僵硬度改善。然而，这些绝对变化很小，其预后意义仍不确定。大约五分之一的银屑病患者达到了僵硬度阈值。多元分析显示，年龄较大与动脉僵硬度较高独立相关。较高的甲氨蝶呤累积暴露量与动脉僵硬度增加的几率显著降低相关。

非侵入性技术如FMD和反应性充血外周动脉张力测量法（RH-PAT）已用于评估银屑病的内皮功能。然而，证据表明这些方式在检测治疗引起的血管变化方面敏感性有限。一项前瞻性研究观察到，尽管临床改善，但RH-PAT无显著变化。另一项研究发现在两次英夫利昔单抗输注后反应性充血指数（RHI）无显著变化。一项为期5年的银屑病关节炎研究发现，尽管CRP和疾病活动度降低，但FMD值稳定。抗IL-17A治疗一年后仅观察到FMD modest 改善。总体而言，虽然FMD和RH-PAT可能检测到基线内皮功能障碍，但由于重复性低和反应性一般，它们在监测治疗反应中的作用有限。

对皮肤科医生的实用建议

风险模型与银屑病

传统的风险模型，如 Framingham 风险评分，常常低估银屑病患者的真实CVD负担。这种低估主要是由于疾病固有的系统性炎症和免疫失调未在标准风险计算器中完全体现。因此，结合成像检测亚临床CVD为改善该人群的风险分层和指导更有效的药物治疗及疾病管理提供了关键机会。根据2023年ACC/AHA/ASE/ASNC/ASPC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS慢性冠状动脉疾病检测和风险评估多模态适当使用标准，对于估计10年心血管风险超过7.5%的无症状个体，推荐进行CAC评分。当前的初级预防指南对银屑病不具特异性。2021年ESC指南正式推荐对类风湿关节炎进行风险上调，但未提供银屑病的有效数字修正因子；2019年ACC/AHA指南将慢性炎症性疾病（包括银屑病）列为风险增强因子，但未提供定量效应大小。成像数据显示，当以血管超声和CCTA为基准时，标准和“银屑病修正”评分都低估了银屑病队列中的亚临床动脉粥样硬化。

对于风险较高的个体（特别是10年心血管风险大于20%），其他成像方式如CCTA、负荷超声心动图或负荷CMR可能更适合进行全面评估。疾病特异性因素如银屑病严重程度和持续时间也可能显著影响心血管风险。研究发现，PASI每增加1分，心血管（CV）事件风险增加4%。PASI≥10或疾病持续时间≥10年对应于心血管并发症风险增加40-60%。银屑病关节炎的存在似乎进一步恶化银屑病患者的CV风险。银屑病（包括银屑病关节炎）的流行病学证据表明， incident 心力衰竭最常见表现为射血分数保留的表型，这与超声心动图的舒张功能受损证据和CMR的重构证据一致。

临床整合与未来展望

鉴于这些证据，我们建议PASI评分大于10、疾病持续时间超过10年和/或诊断为银屑病关节炎的患者可能受益于全面心血管评估。这可能包括能够检测大血管和微血管功能障碍的评估，如经胸多普勒超声或CCTA，作为其整体心血管评估的一部分。将成像评估作为无症状重度银屑病患者初级预防的常规使用将代表临床实践的重大范式转变。虽然潜在的成本影响相当大，但必须仔细权衡其与该高危人群的沉重CVD负担以及对医疗保健系统的更广泛影响。鉴于支持成像（尤其是CCTA）检测关键预后标志物的证据基础迅速扩大，将其整合到初级预防路径中可能对优化个体化心血管风险评估至关重要。即将进行的临床试验和技术的进一步进步可能有助于确定其在无症状人群中的更广泛作用，进而加强其在高危亚组（如重度银屑病患者）中的应用。

此外，银屑病治疗是否明确与心血管事件减少相关需要进一步研究。如果此类治疗确实被证明可以减少心血管事件，一个关键问题出现：成像能否有效分层风险以指导这些患者初级预防的适当治疗干预？越来越多的研究表明，在慢性炎症性疾病个体中使用多模态成像评估亚临床心血管疾病有可能为炎症性动脉粥样硬化的进展提供有价值的见解。这反过来可以指导旨在减轻动脉粥样硬化进展并最终降低未来心血管事件风险的临床护理。

另一个未解决的问题是血流基础和斑块水平指标的改善主要是银屑病清除的结果，还是反映了特定生物制剂的直接心脏保护作用。如果是前者，实现更优皮肤病变缓解的治疗（通常是较新的生物制剂）可能也带来更大的心血管益处。相反，如果存在直接的心肌保护机制，则需要进一步研究减轻心血管炎症的最有效分子靶点。

结论

非侵入性心血管成像一致揭示了中重度银屑病患者的亚临床微血管功能障碍、高风险非钙化冠状动脉斑块、血管炎症、心肌重构和动脉僵硬度增加。这些信号，连同银屑病的流行病学观察，支持在皮肤科环境中加强心血管警惕性。指南立场不同，2019年ACC/AHA框架支持选择性使用CAC进行风险重新分类，而2021年ESC预防指南不认可基于成像的常规风险分层，因此成像应谨慎应用并与心脏病学协作。对皮肤科医生来说，一个务实的方法是两步走路径：对所有成年银屑病患者进行标准心血管风险评估；然后，对于因严重程度（例如PASI≥10）、长疾病持续时间（≥10年）、银屑病关节炎或筛查结果异常而被标记的患者，安排早期心脏病学转诊以共同确定后续步骤。选择性CAC或颈动脉超声可协助无症状成人的风险重新分类，当存在症状或筛查识别出高风险异常组合（例如，持续高血压加上LDL胆固醇显著升高，或血糖值达到糖尿病范围）时，针对性的CCTA和TTE是合适的。需要精心设计的前瞻性研究来确定成像引导的护理和银屑病治疗是否能减少MACE，并定义测试选择和随访的可操作阈值。