社区劣势与腰椎术后健康资源利用：一项揭示社会经济因素影响术后结局的队列研究

《Acta Neurochirurgica》：Neighborhood disadvantage predicts health resource utilization after lumbar spine surgery: a cohort study

本研究针对腰椎术后非计划再入院这一高成本临床问题，聚焦社区层面社会经济劣势（以区域剥夺指数ADI衡量）对术后结局的影响。通过大样本回顾性队列研究和倾向评分匹配分析，发现高ADI患者30/90天再入院及急诊就诊风险显著增加（aOR 1.77-2.22），且住院时间延长。研究揭示了结构性社会因素在脊柱外科预后中的关键作用，为风险分层和针对性干预提供了重要依据。

　　

在当今医疗成本持续攀升的背景下，腰椎手术后非计划再入院不仅给患者带来痛苦，也给医疗系统造成了沉重的经济负担。尽管外科技术和围手术期管理不断进步，但再入院率依然居高不下，这促使研究人员将目光投向超越传统临床因素之外的领域。近年来，越来越多的证据表明，患者的社会经济状况（SES）在手术预后中扮演着重要角色。然而，以往研究多集中于个体层面的因素，如种族、收入或保险类型，对于患者所居住的社区环境这一更宏观的社会决定因素如何影响腰椎手术后的恢复过程，现有证据尚不明确且存在争议。

为了解决这一知识空白，一项发表在《Acta Neurochirurgica》上的研究进行了深入探索。该研究团队假设，居住在 socioeconomic 劣势社区（即社区剥夺程度高）的患者，在接受择期腰椎手术后，可能会面临更差的短期结局。为了验证这一假设，他们进行了一项大规模的单中心回顾性队列研究。

研究人员主要利用了电子病历（EMR）数据、地理空间分析技术和统计建模方法。他们从一家大型医疗中心的行政数据库中，回顾性地识别了2011年至2023年间接受胸腰椎减压或减压融合术的成年患者。通过国际疾病分类（ICD-9/10）和当前 procedural 术语（CPT）代码筛选病例，并排除了因创伤等 confounding 因素进行手术的患者。研究的核心暴露变量是区域剥夺指数（ADI），这是一个由美国卫生资源与服务管理局（HRSA）开发的、经过验证的、全国标准化的社区层面 socioeconomic 劣势综合指标。ADI分数越高，表示该社区在收入、教育、就业和住房质量等领域的剥夺程度越严重。研究中，将处于全国ADI百分位数90以上的患者定义为高社区劣势组。为了更准确地评估ADI的独立影响，研究团队采用了严谨的倾向评分匹配（PSM）方法，将高ADI患者与具有相似基线特征（如年龄、性别、合并症负担、手术方式等）的低ADI患者进行匹配，从而最大程度地减少混杂偏倚。随后，使用多变量 logistic 回归模型计算了社区劣势与各种结局指标（如30天和90天非计划再入院、急诊就诊、住院时间等）之间的调整后优势比（aOR）。

患者特征与匹配队列

研究最终纳入了3568名患者，中位年龄为64岁。其中，387名（10.8%）患者属于高社区劣势组。在匹配前，高ADI患者更可能是黑人、当前吸烟者、拥有公共保险，并且合并症负担更重。经过倾向评分匹配后，形成了384名高ADI患者和1394名低ADI对照患者的平衡队列，所有协变量的标准化均数差（SMD）均小于0.1，表明匹配效果良好，两组患者在已知的基线特征上具有可比性。

主要结局：再入院与急诊利用

分析结果显示，社区劣势与术后再入院风险显著相关。与匹配对照组相比，高社区劣势患者发生30天内非计划再入院的风险增加了77%（aOR 1.77, p=0.001），发生90天内非计划再入院的风险增加了72%（aOR 1.72, p<0.001）。同样，高社区劣势患者30天和90天内因各种原因到急诊科（ED）就诊的风险也显著更高，调整后优势比分别达到2.2（p<0.001）和2.22（p<0.001）。进一步对再入院原因进行分析发现，高ADI患者30天内因手术并发症（如疼痛加剧、内固定问题）再入院的风险更高（aOR 1.8, p=0.017），90天内因内科并发症（如感染、心肺问题）再入院的风险也更高（aOR 1.74, p=0.014）。

次要结局：住院时间与就诊延迟

在住院时间方面，高社区劣势患者发生住院时间延长（定义为超过5天）的可能性比对照组高出41%（aOR 1.41, p=0.038）。另一个有趣的发现是，高ADI患者发生30天内再入院时，其中位就诊时间显著晚于对照组（14.32天 vs. 10.11天, p<0.01），提示可能存在延迟 presentation 的情况。

急诊就诊结果的深入分析

对那些在30天内到急诊科就诊的患者进行深入分析发现，虽然高ADI患者更常去急诊，但他们最终被收治入其他住院科室的可能性反而更低（38% vs. 57%, p=0.045），在这次就诊期间接受再次手术的可能性也更低（13% vs. 31%, p=0.018）。这表明，高ADI患者的急诊就诊可能更多是由于相对不那么严重、可以在急诊处理的问题，而非需要住院或手术的复杂情况。

效应修饰分析：谁的风险更高？

研究还进行了亚组分析，以探讨社区劣势的影响在不同特征患者中是否存在差异（即效应修饰作用）。结果发现，社区劣势对以下患者群体的负面影响尤为突出：

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  种族：黑人患者中，高社区劣势与30天再入院的关联最强（OR 2.77, p<0.001）。
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  保险类型：医疗补助/ Medicare 等公共保险或自费/贫困保险的患者风险更高（OR 1.72-4.63）。
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  居住地：居住在大都市或微型都市区域的患者风险显著增加（OR 1.83-2.54）。
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  合并症负担：合并症指数（Elixhauser Comorbidity Index）评分在1-5分、6-13分和14分以上的患者，其风险也显著升高（OR 2.75-3.15）。

这些发现指明了一部分对社区环境因素特别敏感的高危人群，他们可能从针对性的支持干预中获益最大。

该研究的结论部分对上述发现进行了深入讨论和总结。研究人员指出，他们的结果证实了社区层面的社会经济劣势是腰椎手术后不良短期结局的独立危险因素。高ADI与再入院率、急诊利用增加以及住院时间延长显著相关。关于高ADI患者急诊就诊后入院和再手术率反而较低的现象，作者推测可能与其健康素养较低、对术后指导理解不足，导致更多因非紧急问题或可预防的并发症前往急诊有关，同时也可能反映了其在获取初级保健、交通等方面的障碍，这也可以解释其再入院时间延迟的现象。住院时间延长则可能与合并症控制不佳、社会支持系统薄弱或出院安排困难有关。

这项研究的重要意义在于，它将一个可量化的、结构性的社会因素——区域剥夺指数（ADI）——引入了腰椎手术预后的评估体系。ADI作为一个综合指标，能够捕捉个体层面数据难以完全反映的社区环境风险，为临床医生和医院进行术前风险分层、识别高危患者提供了有力的工具。对于被识别出的高危人群，可以实施针对性的干预措施，例如加强术后教育（特别是针对健康素养低的患者）、改善护理过渡、提供交通援助或社区资源链接等，从而有望降低再入院率，改善患者体验，并控制医疗成本。随着美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）等支付方开始考虑将ADI纳入风险调整模型，这类研究的重要性将进一步凸显。

当然，研究也存在一些局限性，例如其单中心回顾性设计可能限制结果的普适性，ADI作为区域层面指标可能无法完全代表个体真实 socioeconomic 状况，以及缺乏患者报告结局（PROs）来全面评估术后恢复质量。未来的研究需要在多中心、前瞻性设计中进一步验证这些发现，并探索社区劣势对长期功能恢复和生活质量的影响。

总之，这项研究有力地表明，患者的居住环境及其所蕴含的社会经济资源是影响腰椎手术结局的关键因素。在追求精湛手术技术的同时，关注并 addressing 影响患者康复的社会决定因素，对于实现更公平、更高效、以价值为导向的脊柱外科护理至关重要。