综述：静脉窦支架置入术在儿童特发性颅内高压中的治疗作用：临床实践证据回顾

《Acta Neurochirurgica》：Therapeutic role of venous sinus stenting in pediatric IIH: evidence review for clinical practice

本综述系统评估了静脉窦支架置入术（VSS）治疗儿童难治性特发性颅内高压（IIH）的疗效与安全性。文章指出，对于存在静脉窦狭窄且跨狭窄压力梯度（TSG）≥8 mmHg的特定患儿，VSS能有效改善头痛、视乳头水肿等症状，并降低对乙酰唑胺的依赖，其安全性良好且再治疗率低于脑脊液（CSF）分流术。然而，其成功关键在于严格的患者选择和个体化的抗血小板治疗（DAPT/APT），目前尚缺乏儿科专用指南。

　　

引言：认识儿童特发性颅内高压

特发性颅内高压（Idiopathic Intracranial Hypertension, IIH），曾被称为假性脑瘤，是一种以颅内压（Intracranial Pressure, ICP）升高为特征，但无明确病因的疾病。在儿童中，IIH虽属罕见，却是一种可能威胁视力的严重病症。其临床表现多变，头痛、一过性视物模糊、搏动性耳鸣、视乳头水肿（papilledema）等是常见症状，但儿童的症状往往比成人更不典型，这给诊断带来了挑战。诊断通常依据改良的Dandy标准，包括腰椎穿刺测压显示 opening pressure 升高（儿童通常>28 cmH₂O）、脑脊液成分正常以及神经影像学检查除颅内压增高征象外无其他异常。

IIH的病理生理学机制尚未完全阐明，目前认为与脑脊液（Cerebrospinal Fluid, CSF）动力学紊乱、静脉回流受损、激素影响以及其他继发性因素有关。其中，脑静脉窦狭窄在IIH患者中极为常见，发生率高达93%，并且常伴有病理性的跨狭窄压力梯度（Trans-Stenotic Pressure Gradient, TSG），这表明静脉窦狭窄可能在疾病进程中扮演着重要角色。

治疗方法的选择：VSS的崛起

儿童IIH的治疗目标是控制颅内压、缓解症状并防止永久性视力丧失。初始治疗通常为药物疗法，如乙酰唑胺。然而，一部分患儿对药物治疗不敏感，成为难治性IIH，此时需要考虑外科或血管内干预。传统的手术选择主要包括脑脊液分流术（如脑室-腹腔分流术）和视神经鞘开窗术（Optic Nerve Sheath Fenestration, ONSF）。虽然有效，但分流术存在较高的并发症和再手术率。

近年来，静脉窦支架置入术（Venous Sinus Stenting, VSS）作为一种微创的血管内治疗选择，显示出巨大的应用前景。其基本原理是通过在狭窄的静脉窦（通常是横窦）内植入支架，解除狭窄，恢复正常的静脉回流，从而降低静脉压和颅内压。对于存在明确静脉窦狭窄和显著TSG的患儿，VSS提供了一个潜在的有效替代方案。

现有证据回顾：安全性与有效性初现端倪

本综述通过系统检索，最终纳入了6项主要研究，共涉及36名接受VSS治疗的儿科患者（平均年龄13.32±1.25岁）。尽管证据基础有限且研究规模较小，但结果令人鼓舞。

在临床症状改善方面，VSS表现出显著效果：

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  头痛：87.5%的患者报告改善。
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  视乳头水肿：89.5%的患者出现消退或减轻。
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  耳鸣：100%的患者症状得到缓解。
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  药物依赖：66.7%的患者能够减少或停用乙酰唑胺。

在安全性方面，VSS也展现出良好的安全性。未报告危及生命的术中并发症，如血栓形成或大出血。所报告的并发症大多轻微且可管理，包括：

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  与血管穿刺相关的并发症，如腹股沟血肿，以及一例因深旋髂动脉分支穿孔导致的腹膜后血肿（经保守治疗后恢复）。
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  一例术后Labbe静脉引流减少，经短期抗凝治疗后缓解。
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  少数患者因双联抗血小板治疗（Dual Antiplatelet Therapy, DAPT，通常为阿司匹林联合氯吡格雷）出现出血事件，如鼻衄、月经过多和口腔出血，这些情况通常在调整为单药抗血小板（如低剂量阿司匹林）后得到控制。

然而，VSS并非万能。大约20%的患者可能因症状持续或复发需要再次治疗，包括再次支架置入或转而接受脑脊液分流术。这凸显了VSS并非适用于所有IIH患儿，其成功高度依赖于精准的患者选择。

成功的关键：精准的患者选择与个体化管理

患者选择是核心

目前，儿科IIH患者接受VSS治疗尚无统一标准，决策高度个体化。通常考虑以下因素：

1. 1.
   难治性症状：对最大耐受剂量的药物治疗无效。
2. 2.
   影像学证据：磁共振或CT静脉成像证实存在横窦或其他静脉窦的狭窄。
3. 3.
   血流动力学证据：血管内测压显示存在显著的跨狭窄压力梯度（TSG）。尽管常以≥8 mmHg作为阈值，但实践中存在差异，尤其是在全身麻醉下测压可能低估真实压力。
   需要认识到，IIH是一种多因素疾病。静脉窦狭窄可能是病因，也可能是颅内压升高导致的继发性改变（静脉塌陷）。对于由脑脊液分泌过多、吸收普遍障碍或系统性因素（如肥胖、睡眠呼吸暂停）主导的病例，即使成功解除局灶性狭窄，效果也可能有限。因此，多模态评估（包括临床、影像、压力测量和脑脊液动力学评估）至关重要。

抗血小板治疗的挑战

支架置入后为防止支架内血栓形成，需要进行抗血小板治疗。然而，儿科领域的抗血小板方案多借鉴自成人经验，缺乏专属指南。常用方案是DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）持续1-3个月，之后改为阿司匹林单药维持。在儿童中，剂量常需根据体重或年龄进行调整。

实践中面临的挑战包括：

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  出血风险：如前所述，儿童对DAPT的耐受性可能较差，出血事件是需要注意的问题。
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  个体差异：血小板功能存在个体差异，常规进行血小板功能检测（如VerifyNow）可能有助于实现更精准的个体化用药，但目前并未普及。
  因此，制定个体化的抗血小板策略，并在缺血和出血风险之间取得平衡，是VSS术后管理的重要一环。

讨论与展望：VSS在儿科IIH治疗版图中的定位

与脑脊液分流术相比，VSS具有再治疗率相对较低（约20% vs. 分流术的更高比率）、微创的优势。它应被视为儿科IIH多模式治疗策略中的一个重要组成部分，而非唯一解。

治疗决策应基于疾病严重程度、视力威胁的紧迫性、对药物的反应以及是否存在适合支架置入的病变。一个由神经内科、神经外科、眼科和介入神经放射科专家组成的多学科团队对于为每位患儿制定最佳个体化方案至关重要。

结论

综上所述，现有有限证据表明，对于经过严格选择的、存在静脉窦狭窄和显著跨狭窄压力梯度的难治性儿科IIH患者，静脉窦支架置入术是一种安全且有效的治疗选择。它能显著改善症状，并减少对药物的依赖。然而，其成功应用依赖于谨慎的患者选择、精细的手术操作和个体化的抗血小板管理。目前儿科证据基础仍然薄弱，未来需要前瞻性研究和标准化指南来进一步明确VSS在儿童IIH治疗算法中的最优地位，并优化长期管理策略。在当前阶段，所有治疗决策都应基于深入的个体化评估。