综述：慢性硬膜下血肿术后死亡率和死因：FINISH随机试验的事后研究

《Acta Neurochirurgica》：Mortality and causes of death after surgery for chronic subdural hematoma: a post hoc study of the FINISH randomized trial

本文基于FINISH随机对照试验，系统分析了慢性硬脑膜下血肿（CSDH）钻孔引流术后的死亡率及死因分布。研究发现中位随访16.4个月时总死亡率达13.9%，其死亡风险与合并症数量显著相关（p=0.001），尤其痴呆（HR=5.31）、心律失常（HR=3.23）等疾病会大幅增加死亡风险。死因前三名为循环系统疾病（34%）、意外事故（16%）和痴呆（15），提示临床需重视对高龄CSDH患者基础疾病的综合管理。

　　

引言

慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科常见疾病，特别高发于老年群体。随着全球人口老龄化趋势加剧，CSDH的发病率持续攀升，对公共卫生系统造成显著负担。典型CSDH患者往往伴有多种基础疾病，其预期寿命普遍受限。尽管既往研究提示CSDH诊断后存在超额死亡率现象，但针对术后患者死因构成的深入分析仍较为有限。本研究通过对芬兰多中心随机试验（FINISH试验）人群进行事后分析，旨在系统评估CSDH手术后患者的死亡率、死因分布及其与合并症的关联性。

方法

本研究数据来源于FINISH试验（2019年12月16日注册于ClinicalTrials.gov，编号NCT04203550），该试验为2020年1月1日至2022年8月17期间在芬兰开展的全国性多中心随机对照研究。共纳入589例首次发作症状性CSDH需手术的成年患者，随机接受钻孔引流联合术中冲洗或单纯引流治疗。通过芬兰统计局获取截至2023年2月14日的完整死亡率数据，死因分类采用基于ICD-10编码的欧洲86项死因短列表。统计学处理采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Cox比例风险模型计算风险比（HR），以p<0.05为显著性标准。

结果

人群特征

最终纳入分析的589例患者中位年龄78岁（IQR 72-84），女性占比28.0%。合并症分析显示，高血压（57.7%）、糖尿病（21.7%）和缺血性心脏病/外周动脉疾病（17.0%）最为常见，12.1%的患者术前确诊痴呆。21.7%患者无预设合并症，31.8%、27.7%、13.4%和4.4%患者分别患有1、2、3和4项合并症。

死亡率分析

中位随访16.4个月（IQR 9.7-23.1）期间，共82例（13.9%）患者死亡，其中6个月死亡率为6.6%。死亡患者中位年龄85岁（IQR 81-89），从手术至死亡的中位时间为6.5个月（IQR 2.4-15.3）。合并症数量与死亡率呈显著正相关（p=0.001）：无合并症组死亡率仅4.7%，而合并4项合并症组死亡率高达46.2%。特定合并症中，痴呆（HR 5.31, 95%CI 3.40-8.30）、心律失常（HR 3.23, 95%CI 2.09-4.99）、既往脑血管事件（HR 2.38, 95%CI 1.46-3.88）和高血压（HR 1.97, 95%CI 1.22-3.19）均为死亡显著危险因素。

死因构成

死因分析显示，循环系统疾病（34%）居首位，包括动脉粥样硬化性心血管病、充血性心力衰竭、心肌梗死等多种心血管事件。意外事故（16%）位列第二，其中15%（12/82）死因编码为创伤性硬膜下血肿（ICD-10 S06.5），这些病例从手术至死亡的中位时间仅46天。痴呆相关死亡占15%，包括阿尔茨海默病、血管性痴呆等类型。其他重要死因包括恶性肿瘤（9%）、神经系统疾病（9%）和COVID-19感染（7%）。与芬兰普通老年人群相比，CSDH患者意外死亡比例（16% vs 4%）显著偏高，而肿瘤死亡比例（9% vs 21%）相对较低。

讨论

本研究通过高质量全国性队列数据证实，CSDH术后患者面临显著死亡风险，且这种风险主要与患者基础健康状况密切相关。高达78.3%的患者术前存在至少一项合并症，而合并症数量与死亡率呈现明显的剂量效应关系。死因构成分析提示，CSDH患者的死亡更多归因于基础疾病而非血肿本身，这与既往研究结论一致。

特别值得注意的是，意外事故相关的死亡中位时间仅2个月，且多数与硬膜下血肿诊断相关，这可能反映CSDH患者群体固有的跌倒高风险特性或疾病复发现象。循环系统疾病作为最主要死因，凸显了对CSDH患者进行心血管风险管理的重要性。而痴呆作为第三大死因且伴随最高死亡风险（HR>5），强调了对认知功能障碍患者需要实施更细致的围术期管理策略。

本研究优势在于采用全国性标准化死亡登记系统，确保死因分类的准确性和完整性。但作为试验事后分析，未纳入衰弱指数、恶性肿瘤等潜在混杂因素，且死因分类依赖ICD-10编码，难以区分创伤性硬膜下血肿死亡与原发病的因果关系。此外，COVID-19大流行的同期影响也可能对死亡率产生干扰。

结论

CSDH手术后患者存在显著的长期死亡风险，其主要死因为循环系统疾病、意外事故和痴呆。死亡风险与术前合并症负担密切相关，特别是痴呆、心律失常和脑血管疾病史显著增加死亡概率。这些发现强调，对CSDH患者的临床管理应超越血肿本身的手术治疗，需要整合多学科团队（如老年科医师、康复治疗师）对基础疾病进行系统性干预，从而改善患者整体预后。未来需开展前瞻性研究进一步探讨衰弱等综合因素对CSDH患者长期生存的影响。