由脑顶叶卒中引起的急性前庭综合征：临床特征与网络代偿机制

《Frontiers in Neurology》：Acute vestibular syndrome induced by supratentorial stroke: clinical features and network compensation mechanisms

急性前庭综合征（AVS）由幕上卒中引发，本研究纳入13例患者，通过DWI确诊为幕上卒中，其中7例皮质受累、5例皮质下结构受累。61.5%患者存在神经耳鼻眼或神经眼科异常，包括追踪测试（n=2）、眼动测试（n=5）等。机制涉及多模态网络损伤与动态补偿，左半球受累为主但无特异性症状偏侧性，提示基底节-丘脑-皮质环路和顶枕颞区协同作用。HINTS检查存在局限性，需结合详细神经耳鼻眼检查避免漏诊。

　　
急性前庭综合征（AVS）是由多种原因引发的突发性眩晕或平衡障碍，既往研究多聚焦于后循环卒中引发的AVS。然而，近年来临床实践发现，部分AVS患者病灶位于前循环区域，其病理机制与症状表现存在复杂关联。一项针对13例前循环卒中合并AVS患者的系统性研究，通过整合神经耳鼻喉学、神经眼科检查与影像学分析，揭示了此类疾病的特征性表现及潜在机制。

**临床特征与病灶分布**
研究团队对武汉某医院2021至2024年间收治的AVS患者进行前瞻性队列分析。最终纳入13例经DWI及ADC成像确认的前循环卒中病例，其中男性占比69.2%（9/13），女性30.8%（4/13），年龄跨度42-82岁。病灶分布呈现显著异质性：
1. **皮层受累**（7例）：以角回（3例）、颞上回（1例）及前中央回（1例）为主，表现为持续数天的眩晕（4/7）或波动性头晕（3/7），其中左侧皮层受累占57.1%（4/7）。
2. **皮层下结构**（5例）：累及丘脑-基底节-皮质环路相关区域，如豆状核（2例）、内囊后肢（2例）及放射冠（1例），此类患者以急性波动性头晕（6/5）为主，症状持续时间多短于24小时。
3. **跨脑区受累**（1例）：同时累及皮层（角回）与皮层下结构（豆状核），表现为复合症状群。

值得注意的是，虽然左侧皮层受累占比较高（9/13），但前庭症状的侧化分布并不显著。眩晕患者中右侧皮层受累占50%（2/4），而头晕组右侧皮层受累仅22.2%（1/5）。这种差异提示眩晕可能与特定皮层网络（如前庭-视觉整合中枢）的急性损伤相关，而头晕更多涉及基底节-丘脑-皮质环路的功能干扰。

**多模态功能评估的突破性发现**
研究团队创新性地整合了6类神经耳鼻喉学检查：
- **眼动追踪系统**（vHIT）显示3例存在水平半规管增益异常（<0.8），1例垂直半规管增益降低（<0.7）
- **冷热眼震视图**（Caloric Test）检测到2例存在眼震波幅不对称性
- **静态平衡测试**异常率较低（0/13），但其中4例在动态平衡任务（如行走）中表现出显著协调障碍
- **头脉冲试验**（vHIT）与跟腱反射测试（cVEMP）均未发现周围前庭神经病变证据

更值得关注的是，尽管采用标准化检查流程，仍有61.5%（8/13）患者出现前庭功能异常。其中2例存在运动视皮层（MT）与角回（AG）联合损伤，导致水平方向视跟踪缺陷；3例颞顶联合区（STG+IPS）受累引发双向视动眼震（OKN）增益不对称；2例基底节区（putamen）病变导致垂直半规管功能代偿性增强。这些发现提示前庭症状可能是多脑区协同损伤的结果。

**病理机制的多维度解析**
研究团队通过影像组学与症状学的交叉分析，提出两种可能的病理机制：
1. **前庭-视觉整合通路损伤**（皮层型）：在4例眩晕患者中，角回与颞顶联合区（PIVC）的皮层病变（如病例4角回损伤）导致视觉空间定位障碍，表现为水平视动眼震增益下降（SPV<7°/s）及视跟踪曲线Type III异常。
2. **基底节-丘脑-皮质信号传导障碍**（皮层下型）：5例皮层下病变（豆状核、内囊后肢）患者中，6/9出现持续性头晕，其机制可能与小脑-顶叶-基底节环路（如本体感觉整合）的干扰有关。病例2的豆状核损伤导致双眼追踪准确率下降至58%，同时伴随垂直眼震反应延迟。

研究还发现补偿机制的动态变化：皮层型患者（如病例3颞上回损伤）的vHIT异常在72小时内消失，而皮层下型（如病例6放射冠病变）的cVEMP异常持续超过14天。这种差异可能源于基底节区作为神经调节枢纽的慢性重塑能力。

**现有诊断体系的局限性**
传统HINTS检查在鉴别中枢性与周围性前庭障碍中表现不足：
- 3例中枢性眩晕患者（颞顶联合区损伤）的HINTS-眼震评估显示正常（ICD-11分类标准）
- 2例皮层下病变（豆状核）患者虽通过vHIT检测到水平半规管增益下降（0.39 vs 0.8），但常规HINTS流程未捕捉到这一异常
- 研究中8例存在vHIT或眼震视图异常，但仅有3例通过HINTS初筛发现异常

这提示临床需要扩展检查维度：
1. 对持续超过24小时的头晕患者，应增加vHIT定量评估
2. 病灶位于角回或颞顶联合区时，需结合视跟踪测试（Saccades Test）
3. 皮层下病变需关注垂直半规管代偿性增强

**研究启示与临床实践改进**
该研究首次系统揭示前循环卒中AVS的临床谱系特征：
- 症状类型与病灶定位存在对应关系：皮层病变（角回、颞顶区）更易引发典型眩晕（SPV>7°/s伴视觉错位），而皮层下病变（豆状核、内囊）多表现为波动性头晕伴动态平衡障碍
- 神经眼动学异常（如视动眼震增益不对称）与病灶定位存在空间相关性：病例4角回损伤导致水平视动眼震SPV下降40%
- 6例未通过常规HINTS筛查的中枢性前庭障碍患者，通过扩展的vHIT组合（包括双向水平刺激与垂直半规管增益检测）可提高诊断敏感性

**局限性及未来方向**
当前研究存在三方面局限：
1. 样本量较小（n=13），未覆盖年轻患者（<60岁）与高龄（>85岁）亚组
2. 缺乏影像组学定量分析（如病灶体积与症状严重程度的相关性）
3. 未建立神经功能损伤与康复预后的相关性模型

建议后续研究：
- 构建多模态前庭功能评估矩阵（整合vHIT、动态平衡测试、眼动追踪）
- 采用弥散张量成像（DTI）追踪前庭通路（如桥脑-内侧前颅叶-顶下小叶）的纤维连接变化
- 开展纵向研究，记录前庭功能异常的动态演变（如急性期SPV>7°/s与恢复期SPV<5°/s的转变规律）
- 建立基于机器学习的症状-病灶匹配模型（如角回病变与视跟踪异常的算法关联）

这项研究为前循环卒中合并AVS的临床决策提供了新依据：对于常规HINTS检查阴性的AVS患者，建议进行vHIT定量评估与动态平衡测试，特别是存在角回/颞顶联合区病变征象时。这种多维度评估策略可提高中枢性前庭障碍的检出率，避免延误治疗时机。