巨型川崎冠状动脉瘤与急性心肌梗死：多模态成像技术的应用

《Coronary Artery Disease》：Giant Kawasaki coronary artery aneurysms and acute myocardial infarction: multimodal imaging

一位20岁男性患者因急性左胸痛入院，实验室检查显示高尿钠肽和肌钙蛋白，冠状动脉CTA显示左主干、前降支及右冠脉巨大动脉瘤，其中后两者近端闭塞，远端血流稀少。CMR证实广泛心肌缺血及亚endocardial至transmural LGE，LVEF 24.5%。因PCI和CABG风险高，选择长期抗血小板（氯吡格雷）和抗凝（阿司匹林）治疗，8年随访无复发，证实优化药物治疗在合并严重心功能不全的Kawasaki动脉瘤患者中的可行性。

　　

一名20岁的男性因急性左侧胸痛被收治入院，病程为5天。实验室检测显示其尿钠尿肽水平升高至2527 pg/ml，肌钙蛋白T水平为5059.0 ng/l。入院时进行的冠状动脉计算机断层扫描（CCTA）（图1a和b）显示，患者的左主干冠状动脉（2.8 cm）、左前降支冠状动脉（2.4 cm）和右冠状动脉（3.3 cm）存在三个巨大的动脉瘤，并伴有钙化。其中右冠状动脉和左前降支冠状动脉的近端部分因血栓形成而堵塞，而远端冠状动脉仅显示出微弱的对比增强。心血管磁共振成像（CMR）（图1c和d）显示，两心室壁均出现弥漫性的心内膜下和透壁性延迟钆增强（LGE）现象；LGE区域的心室壁收缩功能明显减弱（视频S1和S2），左心室射血分数（LVEF）为24.5%。静息状态下的心肌灌注成像显示，患者左心室的下部、高外侧壁及间隔壁存在广泛的心肌缺血（图1e）。最终诊断为巨大川崎病冠状动脉瘤引起的急性心肌梗死。

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图1：

这是一名20岁男性患者巨大川崎病冠状动脉瘤和心肌梗死的多种影像学表现。(a) 冠状动脉CT扫描显示左主干冠状动脉、左前降支冠状动脉和右冠状动脉存在巨大动脉瘤，其中右冠状动脉和左前降支冠状动脉的近端部分几乎被血栓堵塞。(b) 全冠状动脉CT扫描的体积渲染图像显示动脉瘤附近的冠状动脉近端部分堵塞，远端冠状动脉仅显示出微弱的对比增强。(c) 和(d) 心血管磁共振成像显示两心室壁均出现弥漫性的心内膜下和透壁性延迟钆增强。(e) 静息状态下的心肌灌注图像显示左心室的下部、高外侧壁及间隔壁存在广泛的心肌缺血。CT：计算机断层扫描；LV：左心室。

对于该患者，经评估认为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）在技术上都具有较高难度且风险较大。由于巨大动脉瘤的存在，PCI治疗面临支架移位和血栓堵塞的风险。尽管CABG是治疗复杂多支动脉瘤的标准方法，且能改善患者预后[¹]，但鉴于患者存在严重的左心室功能障碍和广泛的透壁性LGE以及邻近冠状动脉的堵塞导致手术难度增加，因此未选择该治疗方法。经过多学科讨论，并考虑到患者的血流动力学稳定性，最终决定采用长期抗凝和抗血小板治疗（每日口服氯吡格雷75 mg和阿司匹林100 mg）作为替代方案，这符合当前医学共识，即当无法安全进行血运重建时，抗凝治疗至关重要[¹]。出院后3个月进行的CCTA复查和1年进行的CMR检查显示，动脉瘤及远端冠状动脉的状态基本无变化，但心肌的LGE现象和左心室收缩功能仍较差。既往研究指出，LVEF低于30%的患者在接受CABG后的长期生存率显著降低，5年生存率约为72%[²]。在本例中，尽管患者的LVEF仅为24.5%，但在8年的随访期间其临床状况保持稳定，未发生再次缺血事件，且抗凝治疗方案也未进行调整或中断。这一结果不仅证实了所采用治疗的有效性，还凸显了在精心挑选的左心室功能障碍病例中优化药物治疗的潜在作用。此外，由于患者临床状况稳定且未出现再次缺血事件，因此未进行进一步的影像学检查。

川崎病患者的冠状动脉瘤与高风险的心血管事件密切相关；动脉瘤体积越大，心肌梗死的发生率越高[¹]。多种影像学技术在诊断、全面评估和监测患者病情方面起着关键作用。

致谢

本研究得到了四川大学华西医院“1-3-5卓越学科项目”（ZYGD23019）和四川省科技计划项目（2024YFFK0259）的资助。

如需相关资料，可向通讯作者索取。

利益冲突

本研究不存在利益冲突。