学术与非学术医院术后结局比较：一项基于人群的队列研究揭示质量评估复杂性

《BJS Open》：Postoperative outcomes in academic versus non-academic hospitals: population-based cohort study

本刊推荐：为解决学术医院是否提供更优外科护理质量的争议，研究人员开展了一项基于安大略省116万余例手术的人群队列研究。结果显示，学术医院在30天复合结局上无显著优势，但与90天及1年复合结局风险增加相关(aOR 1.13-1.14)，尤其再入院率(aOR 1.16-1.19)和1年死亡率(aOR 1.21)更高，提示传统教学质量观需重新审视。

　　

在医疗质量评估的舞台上，学术医院（Academic hospitals）通常戴着光环登场。各类排行榜，如《美国新闻与世界报道》的年度最佳医院排名，常常将学术机构置于顶端，依据往往是生存率和并发症率等硬指标。这种普遍认知背后是一个根深蒂固的观念：与大学医学院紧密关联的学术医院，凭借其高年资专家、前沿技术以及教学相长的环境，理应提供更优质的外科护理。然而，医学界的证据并非铁板一块。当我们深入翻阅文献，会发现一幅更为复杂的图景。一些研究，例如基于美国医疗保险（Medicare）数据的分析，确实支持学术医院在降低短期死亡率方面的优势。但另一些研究则提出了质疑，表明两者在术后结局上并无显著差异，甚至在某些方面非学术医院表现更佳。这种矛盾使得一个核心问题悬而未决：学术医院的光环是否真的名符其实？

评估外科护理质量并非易事，它像一个被多种因素拉扯的天平。在学术医院一端，有一些“重物”无疑倾向于改善结局：例如，学术医院的外科医生往往手术量更大，处于年病例数（annual case volume）的最高四分位数，而高手术量通常与更娴熟的技巧和更好的患者预后相关。但天平的另一端，则存在着可能增加并发症风险的“重物”：学术医院通常承接更多癌症手术和高复杂度病例，这些患者本身的基础病情更重；此外，培训中的住院医生（trainee）参与手术过程，虽然是医学教育不可或缺的环节，但也可能对手术流程和结果产生影响。这些相互冲突的因素交织在一起，使得单纯比较学术与非学术医院的结局变得困难重重。更重要的是，此前的研究多局限于特定人群（如老年医保患者）或少数几种手术，缺乏在广泛手术类型和普通人群中进行的大规模、系统性评估。因此，迫切需要一项基于大规模人群的研究，来更清晰、更全面地揭示学术医院身份与患者术后短期、中期及长期结局之间的真实关联。

为了回答这一重要问题，由Carlos Riveros、Raj Satkunasivam等研究者牵头，在《BJS Open》杂志上发表了一项基于加拿大安大略省人群的回顾性队列研究。这项研究纳入了超过116万（1,165,711）名享有安大略健康保险计划（Ontario Health Insurance Plan）的成年患者，这些患者在2007年至2021年间接受了26种常见外科手术中的一种。研究团队根据安大略卫生人力部门（Health Force Ontario）的名单来界定学术医院，其标准是医院与大学医学院的附属关系。

研究的主要观察指标是术后30天内的复合终点（composite endpoint），包括死亡、并发症和再入院。次要结局则扩展到90天和1年时的复合结局，以及该复合结局的各个单独组成部分（如死亡率、再入院率、并发症率），同时还关注了住院时间（length of hospital stay）和手术时间（duration of surgery）等指标。为了准确评估医院身份与结局的关联，研究人员采用了多变量广义估计方程（multivariable generalized estimating equations）这一高级统计模型。该模型不仅考虑了患者层面（如年龄、性别、合并症）、外科医生和麻醉医生层面（如年龄、性别、年手术量、专业、从业年限）以及医院层面的多种混杂因素，还通过按手术操作费用代码进行聚类（clustering）处理，以考虑不同手术类型间的固有差异。在结果解读上，他们设定了一个关键指标：如果调整后的比值比（adjusted odds ratio, aOR）或调整后的相对风险（adjusted relative risk, aRR）大于1，则表明在学术医院接受治疗的患者结局更差。

主要关键技术方法

本研究为一项基于大人群的回顾性队列分析。关键技术方法包括：1) 数据来源：利用加拿大安大略省全民健康保险计划的管理数据库，纳入2007-2021年间接受26种常见手术的1,165,711例患者；2) 医院分组：依据安大略卫生人力名单将医院分为学术性与非学术性；3) 结局定义：设定30天、90天和1年的死亡、并发症、再入院的复合终点及单项结局；4) 统计分析：采用多变量广义估计方程模型，调整患者、外科医生、麻醉医生及医院多层次变量，并按手术类型聚类处理效应。

研究结果

基线特征对比

分析显示，学术医院和非学术医院在患者、医生和病例构成上存在系统性差异。在学术医院执刀的外科医生，其年手术量更有可能处于最高四分位数。更重要的是，学术医院承担了更大比例的癌症手术和高复杂度手术。这表明，学术医院确实在处理更具挑战性的临床情况，这在进行结局比较时必须加以考虑。

30天结局

在经过多变量调整后，研究发现学术医院的身份与30天复合结局（死亡、并发症、再入院）之间并无显著统计学关联（aOR 1.13; 95%置信区间0.99至1.28）。然而，当深入分析各个组成部分时，差异显现出来。学术医院与30天再入院风险的显著增加相关（aOR 1.19），同时也与更长的30天内住院时间（aRR 1.19）和更长的手术时间（aRR 1.31）相关。值得注意的是，30天死亡率在两组间没有显著差异（aRR 1.05）。

90天与1年结局

当观察时间延长至90天和1年时，趋势发生了变化。学术医院的身份与更高的90天复合结局风险（aOR 1.13）和1年复合结局风险（aOR 1.14）显著相关。驱动这一差异的主要因素依然是再入院率，其在90天（aOR 1.18）和1年（aOR 1.16）均显著更高。尽管在两个时间点上，并发症的发生风险在两组间仍无显著差异，但一个重要的发现是，在学术医院治疗的患者，其1年死亡率显著更高（aOR 1.21），而90天死亡率无差异。此外，学术医院还与更长的累积住院时间相关，无论是在90天（aRR 1.24）还是1年（aRR 1.26）。

亚组与敏感性分析

研究人员还进行了深入的亚组和敏感性分析，以探究结果的稳健性。这些分析提示，学术医院不良术后结局风险较高的现象，可能进一步受到外科医生年龄/经验以及手术指征（例如癌症手术）的影响。一个非常关键的发现是，当统计模型中将手术时长作为一个额外的协变量进行调整后，之前观察到的学术医院与不良结局之间的所有显著关联都变得不再显著。这暗示手术时间延长可能是学术医院结局较差的一个潜在中介因素。

研究结论与意义

这项大规模、多学科的人群队列研究得出了发人深省的结论：在学术医院接受手术，并未带来30天内主要复合结局的显著改善；相反，与非学术医院相比，学术医院与90天和1年时更差的复合结局相关，这种差异主要由持续较高的再入院率以及1年时较高的死亡率所驱动。研究未发现两组在并发症发生率上有显著差异。

该研究的意义重大。首先，它挑战了“学术医院必然提供更高质量外科护理”这一广泛持有的观点。研究表明，尽管学术医院在处理复杂病例和培养下一代外科医生方面承担着重要使命，但这并不自动转化为在所有时间点上对所有患者都更优的结局。较高的再入院率和1年死亡率可能反映了学术医院收治患者本身病情更重、更复杂（即残留混杂），但也可能提示在患者出院后的过渡期护理、随访协调或管理复杂性合并症方面存在改进空间。手术时间更长可能与学生参与有关，这或许是教学使命的一个不可避免的代价，但也需要优化流程以最大限度减少对患者的影响。

其次，本研究强调了在外科质量评估和比较中，进行充分风险调整的极端重要性。简单地比较原始结局数据而不考虑病例组合和医院特点的差异，可能会产生严重误导。这项研究为此类比较树立了一个方法论标杆。

最后，研究结果对医院管理、政策制定者和患者都具有启示。对于学术医院而言，这是一个审视自身流程、特别是在降低再入院率和改善长期生存方面寻求改进的机会。对于患者和家属来说，在选择手术医院时，这项研究提醒他们需要更全面地权衡各种因素，而非仅仅依赖医院的“学术”声誉。总之，这项研究为更细致、更公正地评估外科护理质量提供了宝贵的证据，推动医疗质量评价体系向着更科学、更完善的方向发展。