三维与二维胸腔镜食管癌切除术疗效比较的Meta分析：手术效率与安全性新视角

《Interdisciplinary CardioVascular and Thoracic Surgery》：The therapeutic effectiveness of three-dimensional video-assisted thoracic surgery in the management of esophageal cancer

本研究针对3D与2D VATS在食管癌手术中的疗效争议，通过系统检索截至2025年8月的8项研究（1273例患者）进行Meta分析。结果显示3D VATS可显著减少术中出血量（SMD=-2.27, 95%CI:-3.45~-1.09）和手术时间（SMD=-0.65, 95%CI:-1.15~-0.16），但两组在淋巴结清扫数目、术后并发症等指标无统计学差异。该研究为微创食管癌手术技术的优化提供了循证依据。

　　

在微创外科技术飞速发展的今天，食管癌手术领域正经历着从传统开胸到胸腔镜辅助手术的革命性转变。自20世纪90年代问世以来，二维视频辅助胸腔镜手术（2D VATS）凭借其切口小、无需撑开肋骨等优势，逐渐成为替代开放手术的主流选择。然而，这种技术存在一个与生俱来的缺陷——二维图像缺乏深度感知能力，导致外科医生在操作中容易出现视觉失真和手眼协调障碍，尤其在处理复杂解剖结构时，这种局限性更为明显。这不仅延长了医生的学习曲线，即使对经验丰富的外医来说，精准判断组织层次关系也充满挑战。

为解决这一难题，三维可视化系统应运而生。通过模拟人眼双目视觉的立体成像原理，3D技术为外科医生提供了更接近真实手术视野的立体感知，理论上能够提高手术操作的精确度。虽然早在1990年代初期就有3D内窥镜的探索，但早期设备图像质量差，容易引起术者头痛、眼疲劳等不适，限制了其临床应用。随着近年光学技术和显示设备的突破性进展，现代3D系统已能提供接近自然立体视觉的高清图像，为微创食管癌手术带来了新的可能。

在此背景下，苏州大学附属第四医院胸心血管外科团队在《Interdisciplinary CardioVascular and Thoracic Surgery》发表了题为"The therapeutic effectiveness of three-dimensional video-assisted thoracic surgery in the management of esophageal cancer"的Meta分析研究。该研究系统评估了3D与2D VATS在食管癌手术中的疗效差异，旨在为临床实践提供高级别循证医学证据。

研究人员通过检索PubMed、Cochrane Library和中国知网（CNKI）三大数据库，严格遵循PRISMA指南，最终纳入8项符合标准的研究（包含2项随机对照试验和6项观察性研究），总样本量达1273例患者（3D组608例，2D组665例）。采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）和Cochrane偏倚风险评估工具对研究质量进行严格评价，确保数据可靠性。统计分析采用随机效应模型或固定效应模型，对连续变量计算标准化均数差（SMD），对分类变量计算比值比（OR），均报告95%置信区间（CI）。

主要技术方法包括：系统文献检索与筛选策略、基于PRISMA指南的质量控制、NOS和Cochrane偏倚风险评估、随机/固定效应模型Meta分析、Begg's检验评估发表偏倚、留一法敏感性分析。研究人群来自多中心临床数据，包含亚洲和 Caucasian 人群。

血液丢失

七项研究（1175例患者）数据显示，3D VATS组术中出血量显著低于2D组（SMD=-2.27, 95%CI:-3.45~-1.09, p<0.001），但随机对照试验亚组分析未显示显著差异，提示结果可能受研究设计影响。

手术时间

同样基于七项研究（1175例患者）的分析表明，3D组手术时间明显缩短（SMD=-0.65, 95%CI:-1.15~-0.16, p<0.05），这可能与立体视觉改善操作效率有关。

术后引流时间

两项研究（247例患者）比较显示，两组在胸腔引流管留置时间上无统计学差异（SMD=-0.62, 95%CI:-1.31~0.07, p>0.05），表明3D技术并未显著加速术后引流液减少。

术后住院时间

六项观察性研究（1068例患者）汇总分析发现，两组住院时长相当（SMD=-0.07, 95%CI:-0.36~0.22, p>0.05），说明3D技术未明显缩短术后恢复期。

总术后引流量

两项研究（247例患者）数据显示，两组引流量无显著差异（SMD=-0.56, 95%CI:-1.39~0.27, p>0.05），但作者指出该指标受多种因素影响，可靠性有限。

术后并发症

六项研究（970例患者）分析显示，两组总体并发症发生率相似（OR=0.97, 95%CI:0.73~1.29, p>0.86），且异质性低（I²=0%），证明两种技术安全性相当。

淋巴结清扫数目

六项研究（914例患者）汇总结果表明，3D组在淋巴结清扫总数上未显优势（SMD=0.52, 95%CI:-0.10~1.15, p>0.10）。但值得注意的是，Li等研究发现3D系统在复发喉返神经周围等困难区域的淋巴结清扫中表现出独特价值，这可能被整体分析所掩盖。

研究还探讨了3D技术对手术团队的影响。与现代技术改进相关，未发现术者出现恶心、眩晕等不适症状，但部分近距离接触显示器的护理人员早期出现轻微头痛，通常在5-15分钟内自行缓解。在经济性方面，尽管3D设备初始投入较高，但可能因缩短手术时间而实现成本节约，不过各机构差异较大，需要更标准化评估。

该研究的局限性包括纳入研究异质性高（多项分析I²>80%），可能源于术者经验、手术范围等因素差异；主要基于亚洲人群数据，外推性受限；且混合了随机与观察性研究设计。特别是淋巴结清扫结果的不一致，可能与学习曲线相关——Li等指出约需30例I期食管癌手术才能克服3D VATS初始学习阶段。

结论部分强调，3D VATS在食管癌切除术中展现出减少术中出血和缩短手术时间的潜在优势，但这些获益在随机试验中未能一致证实，且未转化为淋巴结清扫或术后恢复指标的改善。因此，当前证据尚不足以确立3D技术的明确 superiority，需要更多设计严谨的多中心随机对照试验，特别是纳入不同经验水平外科医生团队和标准化手术协议的研究，来明确3D可视化系统在食管癌微创手术中的真正价值。未来研究还应关注特定解剖区域（如复发喉返神经旁）的淋巴结清扫质量、长期肿瘤学结局以及成本效益分析，为临床决策提供更全面依据。