贲门失弛缓症肌切开术后罕见并发症：胃食管套叠的临床诊治与启示

《Interdisciplinary CardioVascular and Thoracic Surgery》：Gastroesophageal intussusception after myotomy for achalasia

本刊推荐：针对贲门失弛缓症POEM术后罕见并发症胃食管套叠（GEI）的诊断难题，本研究通过多学科协作成功救治一例急性GEI患者。研究证实CT与内镜的联合应用对早期诊断具有关键价值，手术复位联合胃固定术可有效避免缺血穿孔。该案例为食管动力术后并发症防治提供了重要临床借鉴。

　　

在消化系统疾病领域，贲门失弛缓症（achalasia）作为一种罕见的食管动力障碍性疾病，一直困扰着临床工作者。患者由于食管下括约肌无法正常松弛，导致吞咽困难、食物反流等典型症状，严重影响生活质量。近年来，经口内镜下肌切开术（POEM）作为微创治疗手段的兴起，为贲门失弛缓症患者带来了新的希望。然而，任何手术干预都可能伴随并发症风险，其中胃食管套叠（gastroesophageal intussusception, GEI）作为一种罕见但危重的术后并发症，正逐渐引起临床关注。这种疾病发生时，胃组织会像望远镜套管般逆向滑入食管腔，若不及时处理，极易引发组织缺血、坏死甚至穿孔，危及生命。

正是在这样的临床背景下，由多伦多大学胸外科Awrad Nasralla领衔的研究团队，在《Interdisciplinary CardioVascular and Thoracic Surgery》期刊报道了一例极具教学意义的临床案例。该研究通过详细记录一例POEM术后发生急性GEI患者的诊疗全过程，深入探讨了这一罕见并发症的发病机制、诊断要点和治疗策略，为临床医生提供了宝贵的实践经验。

研究团队采用的多学科诊疗模式是该案例成功的关键。在技术方法层面，主要包含以下核心环节：首先通过增强CT扫描实现初步诊断，利用医学影像学技术清晰显示胃组织套入食管的结构异常；随后进行急诊内镜检查，尝试内镜下复位并评估黏膜血供状况；当微创手段失败后，及时转为剖腹手术实施开放式复位，并同步完成胃固定术（gastropexy）和食管裂孔修补；术后通过系列内镜随访监测黏膜修复情况。值得注意的是，本案例纳入了曾有球囊扩张、POEM及空肠造瘘管置入多次治疗史的复杂病例，增强了研究成果的临床参考价值。

病例概况部分详细呈现了患者的临床轨迹。一名43岁男性患者因贲门失弛缓症接受多次干预后，出现急性上腹痛和呕血症状。入院时生命体征显示心动过速（心率110-120次/分）和低血压（血压90/50 mmHg），实验室检查提示白细胞升高（WBC 4.3×10⁹/L）和乳酸中毒（乳酸3.7 mmol/L）。这些客观指标为急腹症的诊断提供了重要依据。影像学检查结果显示，食管显著扩张，大部分胃组织套入中远端胸段食管，伴有胃系膜牵拉，符合GEI的典型表现。

治疗过程体现了阶梯式干预策略。初始复苏包括静脉补液、质子泵抑制剂（潘托拉唑）和广谱抗生素应用。当内镜复位失败后，手术干预成为必然选择。腹腔镜探查发现胃组织严重水肿并疝入胸腔，遂中转开腹。术中进行水肿液引流、牵引复位，后续内镜确认胃组织存活后，完成胃底固定术和裂孔修补。术后恢复过程显示，患者第1天拔管，第5天白细胞和肌酐水平恢复正常，第7天出院时已可耐受流质饮食。

讨论部分深入分析了GEI的病理机制与治疗原则。成人肠套叠仅占所有病例的5%，而GEI更是其中罕见亚型，文献报道多为个案。研究指出，贲门失弛缓症患者接受肌切开术后，食管下段结构改变可能成为GEI的诱因。结合既往报道的6例类似病例，作者强调呕吐引起的腹内压增高、食管扩张、肌切开术造成的解剖改变都是潜在危险因素。在治疗策略上，研究团队主张根据患者稳定性选择个体化方案：内镜作为诊断和初步治疗手段，手术则是根治性选择，其中胃固定术和裂孔修补对预防复发至关重要。

结论部分凝练了研究的核心价值。该案例证实贲门失弛缓症肌切开术后患者是GEI的高危人群，临床医生需保持高度警惕。影像学检查特别是CT扫描在早期诊断中发挥关键作用，而及时的手术干预能有效改善预后。作者呼吁开展更多研究以明确GEI的病因学机制，优化治疗策略。

该研究的独特价值在于首次系统阐述了POEM术后GEI的完整诊疗路径，通过详实的临床数据和多学科协作经验，为这种罕见并发症建立了标准化处理流程。特别是在微创手术日益普及的背景下，这一案例提醒临床医生在追求手术效率的同时，必须关注术后解剖结构改变带来的长期风险，对提高食管疾病外科治疗的安全性具有重要指导意义。