肿瘤大小对嗜铬细胞瘤肾上腺切除术预后的影响：国际多中心研究证实微创手术对≥6厘米大肿瘤的安全性

《BJS Open》：Evaluation of the effect of tumour size on outcomes for patients undergoing adrenalectomy for phaeochromocytoma: international multicentre analysis

本研究针对当前指南推荐开放手术(OA)处理≥6厘米嗜铬细胞瘤(PCC)的争议，通过国际多中心回顾性分析2301例患者数据，发现大肿瘤(≥6厘米)并发症风险虽更高(OR=1.93)，但微创手术(MIA)可显著降低并发症风险(腹腔镜手术OR=0.30)。研究支持对大型PCC采用微创技术，并将风险临界值精确至5.8厘米。

　　

当你听说肾上腺上长了一个肿瘤，而且它会不受控制地分泌肾上腺素，导致血压像过山车一样骤升骤降，这就是嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma, PCC)——一种罕见但危险的神经内分泌肿瘤。虽然手术切除是根治PCC的唯一方法，但外科医生们一直面临一个难题：对于直径超过6厘米的大肿瘤，究竟该选择创伤较大的开放手术(Open Adrenalectomy, OA)，还是尝试微创手术(Miminally Invasive Adrenalectomy, MIA)？2014年内分泌学会指南基于安全考虑，明确推荐对大肿瘤采用开放手术，但随着微创技术的进步，这一传统观点正受到挑战。

这个问题之所以重要，是因为PCC手术本身风险极高。肿瘤在手术中被触碰时可能突然释放大量儿茶酚胺，引发危及生命的血压波动。理论上肿瘤越大操作空间越受限，微创手术中发生肿瘤破裂或难以控制出血的风险也越高。但开放手术意味着更长的恢复期和更大的创伤。究竟哪种方式对患者更有利？缺乏大规模临床证据的支持。

为此，由Steffane McLennan、Kevin Verhoeff和Alessandro Parente领衔的国际研究团队在《BJS Open》上发表了这项迄今最大规模的国际多中心研究。他们汇集了全球49个中心2012-2022年间2301例PCC手术数据，旨在回答两个关键问题：肿瘤大小如何影响手术结局？微创手术对大肿瘤是否安全？

研究人员采用多变量逻辑回归和倾向评分匹配等统计方法，严格控制了年龄、Charlson合并症指数等混杂因素。他们特别关注了并发症发生率(采用Clavien-Dindo分级)和综合并发症指数(Comprehensive Complication Index, CCI)，这些指标能全面反映手术对患者的影响。

主要发现：大肿瘤手术难度确实更大，但微创优势明显

数据分析显示，大肿瘤(≥6厘米)组手术时间更长(161.4分钟 vs 118.5分钟)，术中失血量更多(441.7毫升 vs 74.0毫升)，输血率更高(15.9% vs 2.7%)。更重要的是，大肿瘤患者任何并发症的发生率高达33.5%，是小肿瘤组(15.5%)的两倍多，严重并发症(Clavien-Dindo≥IIIa级)发生率也显著升高(11.2% vs 4.8%)。

然而，在调整了各种影响因素后，多变量分析揭示了一个颠覆性发现：无论是腹腔镜手术(Laparoscopic Adrenalectomy, LA)还是机器人手术(Robotic Adrenalectomy, RA)，均能显著降低并发症风险。与开放手术相比，LA使并发症风险降低70%(OR=0.30)，RA风险降低62%(OR=0.38)。对于≥6厘米的大肿瘤亚组分析，LA和RA同样显示出保护效应(OR分别为0.33和0.40)。

手术入路选择：经腹膜与腹膜后途径无显著差异

研究还解答了另一个技术争议：对于大肿瘤，经腹膜途径(Transperitoneal Approach, TPA)和腹膜后途径(Retroperitoneal Approach, RPA)哪种更安全？结果表明两种微创入路在并发症发生率上无统计学差异，这为外科医生根据肿瘤位置和个人经验选择提供了灵活性。

精确风险临界值：5.8厘米更具预测价值

通过受试者工作特征曲线分析，研究人员发现5.8厘米是预测并发症的最佳临界值(敏感性43.6%，特异性79.0%)，略低于传统6厘米标准。这意味着直径达到5.8厘米时，并发症风险已显著上升，建议提前加强围手术期准备。

倾向评分匹配验证结果的稳健性

为增强结果可信度，团队还进行了1:1倾向评分匹配分析。匹配后两组患者基线特征均衡，比较显示大肿瘤组仍存在更高出血量(平均多276.0毫升)和CCI评分(高2.9分)，但并发症发生率的差异变得不显著，说明原始差异部分来源于患者自身特征，而手术方式的保护效应在严格控制混杂因素后依然存在。

结论与启示：微创手术时代需要更新治疗范式

这项研究提供了强有力的证据，表明即使对于≥6厘米的大型PCC，微创手术不仅可行，反而可能比开放手术更安全。这挑战了长期以来的临床指南，提示在高容量医疗中心，由经验丰富的外科医生实施微创手术应成为大肿瘤的首选。

当然，作者也指出研究的局限性：回顾性设计无法完全避免混杂因素，各中心手术技巧差异可能影响结果，且所有参与中心均为PCC诊疗专家中心，结论推广至低手术量中心需谨慎。但毫无疑问，这项涉及21个国家的大规模合作标志着PCC外科治疗进入新阶段。

对于临床医生而言，这意味着需要重新评估治疗策略：将大型PCC患者转诊至有经验的中心，在充分术前准备(如α受体阻滞)基础上，优先考虑微创切除。对于研究人员，下一步可探索不同微创技术(机器人vs腹腔镜)对特大肿瘤(如≥8厘米)的差异，或建立针对大肿瘤的手术学习曲线。

这项研究不仅为外科医生提供了决策依据，更重要的是给患者带来了希望——更大的肿瘤不再必然意味着更大的手术创伤和更长的恢复期。在精准医学时代，基于高质量证据的个体化手术方案，正让高风险手术变得更安全、更微创。