经导管二尖瓣置换术治疗复杂二尖瓣环钙化解剖结构：合并自膨胀式主动脉瓣植入的挑战与对策

《European Heart Journal - Case Reports》：Transcatheter Mitral Valve Replacement in a complex mitral annular calcification anatomy

本刊推荐：针对高危手术风险的严重二尖瓣环钙化（MAC）患者，本研究探讨了经导管二尖瓣置换术（TMVR）在合并自膨胀式经导管主动脉瓣置换术（TAVR）病例中的技术挑战。通过术前心脏计算机断层扫描（CT）三维模拟，团队成功实施经间隔球囊扩张式瓣膜植入，虽遭遇循环骤停、心脏压塞等术中并发症，但通过及时的心肺复苏、心包穿刺及后续房间隔缺损（ASD）封堵，实现患者康复。该案例为瓣中环钙化（ViMAC）这一高危场景提供了重要的技术管理经验。

　　

在结构性心脏病介入治疗领域，经导管二尖瓣置换术（TMVR）正逐渐成为高外科手术风险患者的重要替代方案，尤其是那些合并严重二尖瓣环钙化（MAC）的病例。然而，当患者此前已接受过自膨胀式经导管主动脉瓣置换术（TAVR）时，TMVR 的操作难度显著增加，其中最关键的挑战是左室流出道（LVOT）梗阻风险。这一解剖学上的“拥挤”现象，如同在狭窄的通道中安置第二个阀门，若规划不当，可能引发致命性血流阻塞。

在这一背景下，来自意大利罗马欧洲医院与奥雷利亚医院心血管科的 Fabrizio Tomai 团队在《European Heart Journal - Case Reports》发表了一项重要案例。该研究报道了一例合并既往自膨胀式 TAVR 植入史的 MAC 患者，成功实施经间隔 TMVR 的全过程。患者为 65 岁男性，因近期出现劳力性呼吸困难（NYHA 心功能分级 III 级）入院，既往有胸部放疗史、慢性冠心病、5 年前植入的 Evolut Pro 29 自膨胀主动脉瓣以及起搏器植入史。术前评估显示其存在严重二尖瓣狭窄（平均压差 17 mmHg）伴广泛 MAC，且合并严重三尖瓣反流与肺动脉高压（收缩期肺动脉压 45 mmHg）。心脏团队认为传统外科手术风险过高，因而决定采取经导管 TMVR 进行瓣中环钙化（ViMAC）治疗。

为精准评估手术可行性，团队进行了详细的心脏 CT 规划。图像显示患者存在环周型 MAC（＞270°），平均钙化厚度达 7 mm，为瓣膜锚定提供了稳定区域。更重要的是，三维模拟表明，植入 29 mm 球囊扩张式 Sapien 3 Ultra 瓣膜后，可与既有的 Evolut Pro 29 主动脉瓣协调共存，形成的新左室流出道（neo-LVOT）面积大于 1.7 cm2，梗阻风险较低。

手术在经食管超声心动图（TEE）和透视引导下经右股静脉路径进行。经间隔穿刺后，团队将两根 Safari 导丝置入左心室，并使用 14 mm 球囊扩张房间隔。然而，在瓣膜于下腔静脉对位过程中，患者突发血流动力学不稳定，进而出现无脉电活动与循环骤停。医疗团队立即启动心肺复苏，并在持续胸外按压下快速释放二尖瓣瓣膜。瓣膜成功植入后，自主循环恢复。但随后 TEE 提示新发心包积液致心脏压塞，需紧急心包穿刺引流 400 mL 血液，患者情况随后趋于稳定。

术后超声检查发现中度瓣周漏、中度 LVOT 压差（最大压差 25 mmHg）以及一个 4.5 mm 的医源性房间隔缺损（ASD），伴中度左向右分流（QP/QS=1.3）和肺动脉高压（＞55 mmHg）。尽管积极药物治疗，患者仍在四天后出现急性心衰症状，团队遂决定行 ASD 封堵术，植入 10 mm Amplatzer 封堵器。术后患者临床状况明显改善，出院时情况稳定。一年随访显示，患者心功能维持在 NYHA II 级，二尖瓣功能正常，瓣周漏与 LVOT 压差保持稳定。

关键技术方法包括：基于心脏 CT 的三维模拟进行术前规划，经间隔路径植入球囊扩张式二尖瓣瓣膜，术中全程 TEE 与透视引导，以及术后对并发症（循环骤停、心脏压塞、ASD）的及时介入处理。病例数据来自单中心临床记录。

研究结果部分显示，通过术前 CT 评估可有效预测 neo-LVOT 面积，降低 LVOT 梗阻风险；术中虽出现严重并发症，但通过快速决策与多学科协作能够实现手术成功；术后医源性 ASD 即使较小，在特定血流动力学背景下仍需积极干预。

结论与讨论部分强调，TMVR 在 MAC 解剖中尤其合并自膨胀 TAVR 时技术难度极高，并发症风险显著。本案例突出了术前影像规划的重要性，以及术中术后动态管理的关键作用。研究指出，在 MAC 患者中若预期未来可能接受 TMVR，初始 TAVR 时应优先选择短裙边、球囊扩张式瓣膜以减少瓣膜间干扰。尽管 ViMAC 手术成功率较高，但患者长期预后仍受基础疾病负担影响，因此团队协作、个体化策略与及时并发症处理是保障手术安全的核心。该案例为类似复杂解剖条件下的 TMVR 提供了重要技术参考与临床管理经验。