环状折叠术在超大主动脉瓣环中实现无缝线瓣膜植入的病例研究

《Interdisciplinary CardioVascular and Thoracic Surgery》：Sutureless aortic valve replacement with annular plication technique in an oversized annulus

本刊推荐：为解决Perceval无缝线瓣膜（Corcym）在瓣环直径>27 mm患者中应用受限的问题，研究人员开展了“环状折叠术辅助无缝线主动脉瓣置换术”的主题研究。通过全腔镜微创手术，对一名72岁二叶式主动脉瓣畸形伴瓣环扩张（直径30 mm）的患者实施三处瓣环折叠，成功植入Perceval XL瓣膜。术后3年随访显示瓣膜功能良好，平均压差6.6 mmHg，无瓣周漏（PVL）。该技术为微创心脏手术拓展了新的适应证。

　　

在心脏外科领域，微创手术已成为重要发展趋势。其中，无缝线主动脉瓣膜（如Perceval瓣膜）因其能显著缩短主动脉阻断时间和体外循环（CPB）时间，在微创主动脉瓣置换术中展现出独特优势。然而，这类瓣膜的临床应用存在明确的尺寸限制——目前市售的最大型号Perceval XL仅适用于瓣环直径25-27 mm的病例。当患者瓣环直径超过此范围时，传统方法往往只能选择更大型号的缝线式瓣膜或扩大手术切口，这在一定程度上限制了微创技术的推广应用。

面对这一临床难题，日本东京虎之门医院与顺天堂大学联合研究团队报道了一例创新性手术案例。该研究聚焦于一位72岁男性患者，其因症状性重度主动脉瓣反流合并中度主动脉瓣狭窄需行手术治疗。术前计算机断层扫描（CT）评估显示患者为右-无冠窦融合型二叶式主动脉瓣，且伴有轻度瓣环扩张（直径达30 mm，周长98.6 mm），明显超出了Perceval瓣膜的适用标准。研究团队创造性采用了环状折叠技术，通过全腔镜微创路径成功完成了瓣膜植入，术后3年随访证实了该技术的安全性与有效性。该案例发表于《Interdisciplinary CardioVascular and Thoracic Surgery》期刊，为微创心脏手术的适应证拓展提供了新思路。

关键技术方法主要包括：基于术前CT精确测量确定环状折叠距离；通过右前胸第二肋间3厘米切口行全腔镜手术；在完全清除瓣环钙化后，于三个瓣叶间三角（interleaflet triangles）各放置一枚4-0聚丙烯线U形水平褥式缝合；使用专用测量器确认折叠后瓣环尺寸符合Perceval XL要求；标准流程部署瓣膜并进行后扩张。

Surgical technique

手术采用全腔镜路径，经第二肋间3厘米切口操作，未使用肋骨撑开器。体外循环通过右股动静脉建立。主动脉横断切开后，采用选择性顺行晶体心脏停搏液诱导心脏停跳。切除钙化瓣叶并清除瓣环钙化后，术中测量确认瓣环超大。环状折叠通过在三个瓣叶间三角各放置U形水平褥式缝合实现，每个三角折叠约6.0 mm。折叠后测量确认瓣环尺寸适配Perceval XL瓣膜，随后以标准方式部署瓣膜并后扩张。体外循环和主动脉阻断时间分别为97分钟和68分钟。

Postoperative echocardiography

术后超声心动图显示瓣膜位置理想，平均压差8.8 mmHg，无瓣周漏。患者顺利出院，3年随访时无症状，超声证实瓣膜功能优异，平均压差降至6.6 mmHg且无主动脉瓣反流。术后全程未观察到房室传导阻滞或主动脉窦部/升主动脉扩张。

Discussion

研究讨论指出，环状折叠技术成功的关键在于三点：术前CT精准测量规划折叠距离；完全清除钙化后均衡折叠三个瓣叶间三角；折叠后必须使用测量器确认瓣环尺寸。该技术可能出现的并发症包括瓣周漏和瓣膜移位，尤其多见于钙化清除不彻底、尺寸选择过小或二叶式瓣膜解剖特殊的病例。但本研究通过严格遵循技术要点避免了上述问题。值得注意的是，该技术可能不适用于马凡综合征等结缔组织疾病患者，因其可能存在进行性瓣环扩张风险。尽管环状折叠会减小瓣环直径，但Perceval XL瓣膜通常能提供足够的有效瓣口面积（EOA），且该技术不影响冠状动脉高度或主动脉窦部直径，不会对未来可能的瓣中瓣（valve-in-valve）手术造成不利影响。

研究结论表明，环状折叠技术使轻度瓣环扩大的患者也能安全接受无缝线瓣膜植入，中期随访显示良好效果。这一技术突破了原有尺寸限制，为更多患者接受微创心脏手术创造了条件，显著拓展了无缝线瓣膜的临床应用前景。