综述：胎儿镜激光手术治疗双胎输血综合征后发生的早产：当前研究进展与未来发展方向

《Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology》：Preterm Birth Following Fetoscopic Laser Surgery for Twin-to-Twin Transfusion Syndrome: Current Insights and Future Directions

早产预防在双胎同卵双胎输血综合征胎儿手术中的应用及挑战。

　　

艾莉森·Q·坎贝尔（Alison Q. Campbell）| 阿斯玛·哈利勒（Asma Khalil）| 弗朗切斯科·达安东尼奥（Francesco D’Antonio）| 希巴·J·穆斯塔法（Hiba J. Mustafa）

美国印第安纳大学医学院，印第安纳波利斯，IN

摘要

早产（PTB）仍然是胎儿镜激光手术（FLS）治疗双胎输血综合征（TTTS）后的主要并发症，与显著的新生儿发病率和死亡率相关。本文综述了TTTS妊娠中早产的潜在病理生理机制、临床结果及预防策略。导致TTTS早产的主要因素包括羊水过多引起的子宫过度扩张、宫颈缩短以及手术相关的膜损伤和炎症。尽管具有临床意义，但目前尚无关于TTTS病例干预的最佳宫颈长度（CL）阈值的共识。宫颈环扎术在预防早产方面的效果并不一致，尽管缺乏随机对照试验（RCT）。现有证据主要支持其在宫颈长度非常短（<15毫米）的病例中的潜在益处。宫颈托在FLS后预防早产的效果也不一致。对于宫颈长度较短的患者，阴道孕酮可能降低极早期早产（<28周）的风险，但数据仍然有限且主要为观察性研究。现有文献的局限性包括缺乏RCT、样本量小以及研究设计的不统一。尽管进行了大量研究，但仍缺乏可靠的证据来指导TTTS的早产预防，这突显了开展多中心试验以优化母婴结局的迫切需求。

引言

双胎输血综合征（TTTS）是一种仅见于单绒毛膜（MC）双胎妊娠的严重疾病。通过超声检查可确诊，表现为一个羊膜囊中的羊水过少，另一个羊膜囊中的羊水过多¹。该病源于共享胎盘中的异常血管吻合，导致供血胎儿和受血胎儿之间的血流失衡²。TTTS约占MC双胎妊娠的10-15%，发病率为每10,000例出生中有1至3例^{2, 3}。

针对TTTS提出的管理策略包括期待疗法、系列羊水量减少术、胎儿镜激光手术（FLS）和选择性减胎¹。其中，FLS是II-IV期TTTS的金标准疗法⁴，显著提高了存活率——高达70%的病例两名胎儿均存活，超过90%的病例至少有一名存活者，并改善了神经发育结局^{5, 6, 7}。

然而，早产（PTB）仍然是TTTS病例中的一个主要问题。不同管理策略下的早产率各不相同：期待疗法为74.1%，FLS为43.5%，羊水量减少术为65.3%⁸。全球每年约有1500万婴儿早产，早产与显著的新生儿发病率和死亡率相关。早产是5岁以下儿童死亡的主要原因^{9, 10}。本文旨在探讨TTTS背景下早产的潜在机制、临床结果及预防策略。

TTTS中早产的病理生理学

多种因素增加了TTTS患者的早产风险。其中最主要的是羊水过多，这会导致子宫过度扩张，进而增加早产宫缩的发生^{11, 12}。虽然子宫过度扩张引发早产的具体病理生理机制尚未完全明确，但非人类灵长类动物模型的研究表明，显著的子宫压力可能触发炎症反应¹³。

TTTS中早产的临床结果

所有分娩中约有10.4%发生早产，但在双胎妊娠中这一比例显著上升至61.3%²³，成为新生儿发病率和死亡率的主要原因。TTTS患者接受FLS后的平均分娩孕周约为31周^{24, 25}。

一项系统评价FLS后长期神经发育结果的研究表明，严重神经发育障碍（NDI）的发生率为4.0-18.0%，平均为9.7%；脑瘫发生率为1.6-18.2%，平均为5.1%²⁶。

评估用于预防TTTS早产的干预措施

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  宫颈环扎术：

宫颈环扎术是一种通过在宫颈周围放置缝线来提供机械支撑、防止宫颈缩短和扩张的手术^{28, 29}。虽然该手术风险较低，但潜在并发症包括出血、感染、宫颈撕裂和医源性膜破裂²⁹。在单胎妊娠中，宫颈环扎术已被证明可以降低早产风险，越来越多的证据支持其在双胎妊娠中的应用

研究TTTS早产预防的挑战

研究设计、干预方案、宫颈长度阈值及FLS时机的差异限制了直接比较的可行性，降低了结论的普遍性。此外，样本量有限和RCT的缺乏增加了偏倚，削弱了证据的说服力。此外，未根据TTTS的严重程度进行分层分析，使得干预效果的解释变得复杂，可能掩盖了某些特定患者亚群中的潜在益处。

临床意义

在缺乏标准化方案的情况下，管理措施应强调个性化咨询、密切的术后监测和多学科协作。应向患者详细说明TTTS患者接受FLS后早产风险增加的情况。需要根据疾病严重程度、对干预的反应及疾病进展等因素进行个体化的风险评估⁴⁹。

同时，还需要加强产前监测

结论

目前，尚无足够的证据支持有效的干预措施来降低TTTS妊娠中的早产率。尽管有几项研究探讨了TTTS的早产预防，但现有文献存在显著局限性，如研究设计的不统一（包括不同的宫颈长度阈值和FLS时机）、样本量小、缺乏RCT以及未根据TTTS严重程度进行分层分析。为填补这些空白，需要开展高质量的多中心试验

实践要点

• 1) 胎儿镜激光手术（FLS）治疗后，早产仍然是一个常见且严重的并发症，平均分娩孕周约为31周。
• 导致早产的主要因素包括：
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  羊水过多引起的子宫过度扩张
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  术前宫颈长度较短
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  手术相关的膜损伤和炎症

3) 术前评估宫颈长度至关重要，但目前尚无关于TTTS干预的最佳阈值共识。

4) 宫颈环扎术可能对TTTS有益

研究议程

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  开展专门针对TTTS病例的、具有足够统计功效的多中心随机对照试验（RCT）以评估早产预防干预措施。
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  研究生物标志物和先进成像技术，以早期预测FLS后的早产。
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  制定FLS后的标准化术后护理方案，以优化母婴结局。
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  进行纵向队列研究，评估接受TTTS治疗的儿童的长期神经发育结局。
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  根据不同情况分层分析

作者贡献声明

弗朗切斯科·达安东尼奥（Francesco D’Antonio）：负责撰写、审稿、可视化处理、验证、监督及概念构思。希巴·J·穆斯塔法（Hiba J. Mustafa）：负责撰写、审稿、可视化处理、验证、监督及概念构思。艾莉森·Q·坎贝尔（Alison Q. Campbell）：负责撰写、审稿、初稿撰写、可视化处理、验证、监督及概念构思。阿斯玛·哈利勒（Asma Khalil）：负责撰写、审稿、可视化处理、验证、监督及概念构思。

利益冲突声明

作者声明无利益冲突