长效抗逆转录病毒疗法在津巴布韦母乳喂养HIV感染妇女中的临床影响与成本效益建模研究

《The Journal of Infectious Diseases》：Long-Acting Antiretroviral Therapy for Breastfeeding Women With HIV Experiencing Barriers to Adherence in Zimbabwe: Modeling Clinical Impact and Cost-effectiveness

本刊推荐：针对产后HIV感染妇女(PPWH)面临口服抗逆转录病毒疗法(ART)依从性挑战的问题，研究人员通过微观模拟模型评估了长效ART(LA-ART)在津巴布韦母乳喂养妇女中的临床价值。研究表明，与标准治疗(SOC)相比，LA-ART可降低垂直传播(VT)风险（非病毒抑制组从7.49%降至6.58%），每年避免约160例婴儿感染，且对分娩时未病毒抑制(NVS)妇女具有成本节约效应。该研究为资源有限地区优化HIV母婴传播干预策略提供了重要循证依据。

　　

在全球范围内，HIV的母婴传播仍然是公共卫生领域面临的重大挑战。据世界卫生组织数据显示，2023年全球新增约12万例儿童HIV感染病例。母乳喂养是婴幼儿营养的重要来源，但对于HIV感染母亲而言，母乳喂养过程中存在病毒垂直传播的风险，这一风险直接取决于母亲体内的HIV病毒载量，而病毒载量的控制又与其抗逆转录病毒治疗的依从性密切相关。

产后HIV感染妇女面临着一系列独特的治疗依从性挑战。从产前诊所转向普通护理的过程中，她们往往失去了原有的诊所工作人员支持；产后抑郁症的高患病率及其识别和治疗不足；照顾新生儿带来的生活调整常常以牺牲自我护理为代价。这些因素导致尽管有行为干预和依从性支持，产后妇女维持病毒抑制的可能性仍低于非产后成年人。

长效抗逆转录病毒疗法(LA-ART)的出现为解决这些挑战提供了新的可能性。双月一次的注射治疗消除了每日服用药片的需要，这对于需要平衡多重日常任务的产后妇女尤为重要。此外，亲自注射访视为更及时诊断和治疗产后抑郁症提供了机会，进而可以提高就诊率和自我护理。如果LA-ART注射访视能够与婴儿免疫访视在时间和地点上对齐，可能会进一步改善依从性。

目前，证明长效卡博特韦联合利匹韦林(CAB/RPV) versus 每日标准口服ART非劣效性的初始临床试验主要关注的是在口服ART上已实现病毒抑制的人群。然而，LA-ART可能为那些无法在口服ART上实现或维持抑制的人群带来最大益处。由于对整合酶链转移抑制剂和非核苷类逆转转录抑制剂(NNRTIs)产生耐药性的担忧，大多数指南仅推荐CAB/RPV用于在口服ART上已实现病毒抑制的人群。

针对这一研究空白，由马萨诸塞州总医院医学实践评估中心的Sujata E. Tewari等研究人员组成的国际团队，在《The Journal of Infectious Diseases》上发表了题为"Long-Acting Antiretroviral Therapy for Breastfeeding Women With HIV Experiencing Barriers to Adherence in Zimbabwe: Modeling Clinical Impact and Cost-effectiveness"的研究论文。该研究通过建模方法，评估了在津巴布韦这一HIV高负担国家，对面临依从性挑战的母乳喂养HIV感染妇女实施LA-ART的潜在临床影响和经济价值。

研究人员采用CEPAC-I和CEPAC-P微观模拟模型，模拟了两种类型的母亲-婴儿配对群体：分娩时未实现病毒抑制(NVS)的妇女和已实现病毒抑制(VS)的妇女。比较了两种产后治疗策略：标准治疗(SOC)，即继续口服替诺福韦/拉米夫定/多替拉韦(TLD)；以及LA-ART策略，即转换为注射用CAB/RPV。研究评估的主要结局包括垂直传播风险、儿科生命期望(pLE)、成本以及增量成本效果比(ICER)。

研究结果显示，与SOC相比，LA-ART能够降低垂直传播风险。在NVS组中，累计VT从7.49%降至6.58%；在VS组中，从4.17%降至3.80%。这一差异主要源于LA-ART组产后妇女病毒抑制率更高。在津巴布韦全国范围内，LA-ART预计每年可避免约160例新的婴儿感染。由于感染HIV的儿童比例降低，LA-ART组的未贴现儿科生命期望也高于SOC组。

成本分析表明，在主要分析中，NVS组的总成本在LA-ART和SOC之间几乎相等，较高的母亲药物成本被避免婴儿感染所节省的成本所抵消。而在VS组中，LA-ART的总成本高于SOC。在成本效益分析中，与SOC相比，LA-ART对NVS组具有临床效果更佳且略微节约成本的效果，但对VS组未能达到成本效益阈值。

敏感性分析显示，结果对CAB/RPV的药物成本和6个月病毒抑制概率最为敏感。对于NVS妇女，如果CAB/RPV的年成本不超过228美元或6个月抑制概率不低于74%，LA-ART仍具有成本效益。对于VS妇女，如果CAB/RPV的年成本降至84美元或以下，LA-ART将变得符合成本效益。

多变量敏感性分析进一步证实，CAB/RPV的成本和疗效是决定LA-ART策略成本效益的关键因素。当同时改变这两个参数时，对于NVS组，在较宽的成本和疗效组合范围内，LA-ART都显示出良好的经济价值。而对于VS组，只有在成本较低且疗效较高的特定条件下，LA-ART才符合成本效益标准。

研究的讨论部分强调了四个关键发现。首先，LA-ART能够改善儿科生命期望并降低垂直传播率，在津巴布韦每年可避免大量婴儿感染。其次，对于分娩时未病毒抑制的妇女，LA-ART在改善临床结局的同时，成本几乎相当，显示出良好的应用价值。第三，研究明确了LA-ART对于分娩时已病毒抑制妇女具有良好经济价值的具体条件。第四，研究结果对CAB/RPV的药物和给药成本高度敏感。

该研究的局限性包括缺乏CAB/RPV在病毒血症人群中的疗效数据，以及撒哈拉以南非洲地区产后妇女注射访视出席率数据有限。此外，模型没有模拟转换前的基因型耐药测试，这可能影响在NNRTI耐药率较高的环境中研究结果的适用性。

综上所述，这项模型研究为在资源有限地区推广LA-ART提供了重要的决策依据。研究表明，针对面临口服ART依从性挑战的母乳喂养妇女，在分娩时启动LA-ART可以降低垂直传播风险，改善儿科生命期望。对于分娩时未病毒抑制的妇女，LA-ART可能具有成本中性或成本节约效应；而对于已病毒抑制的妇女，其价值更大程度上取决于CAB/RPV的成本。政策制定者应当优先将产后妇女纳入LA-ART疗效研究，并努力使LA-ART方案在资源有限地区可获得。