新型定量ICG荧光血流评估在食管切除术中预测吻合口漏的前瞻性队列研究

《BJS Open》：New quantitative blood flow assessment of gastric conduit with indocyanine green fluorescence in oesophagectomy: prospective cohort study

本研究针对食管切除术后吻合口漏（AL）这一严重并发症，开发了基于吲哚菁绿（ICG）荧光强度的定量血流评估技术。通过前瞻性纳入100例患者，研究发现吻合线处ICG荧光强度≤90%是AL的独立预测因子（OR=12.50）。该技术为术中客观评估胃管灌注提供了新方法，有望优化吻合部位选择并降低AL风险。

　　

食管癌作为全球范围内高发的消化道恶性肿瘤，其标准根治术——食管切除联合胃管重建术，始终是胸外科领域最具挑战性的操作之一。尽管手术技术和围术期管理不断进步，术后并发症的发生率仍居高不下，其中吻合口漏（Anastomotic Leak, AL）更是令外科医生闻之色变的严重并发症。当消化道内容物从吻合口裂隙渗入胸腔或纵隔，可能引发严重感染、多器官功能衰竭，甚至导致术后死亡率显著升高。更令人担忧的是，近年研究发现AL还会对患者的无复发生存期和总生存期产生长期负面影响。

究其根本，胃管灌注不足被确认为AL发生的主要风险因素。传统的术中灌注评估方法如激光多普勒血流仪和视觉评估的吲哚菁绿（Indocyanine Green, ICG）荧光血管造影，虽然在一定程度上辅助了外科决策，但存在明显局限性：前者操作繁琐且易受干扰，后者则严重依赖术者的主观判断，缺乏客观量化指标。尽管已有研究表明ICG评估能降低AL发生率，但如何建立精确的定量标准来实时指导吻合部位选择，仍是亟待解决的技术瓶颈。

在此背景下，日本国立癌症研究中心东院食管外科团队开展了一项创新性研究，开发出新型定量血流评估方法，旨在通过精确测量ICG荧光强度（Fluorescence Intensity, FI）来预测AL风险。该研究成果发表于《BJS Open》2025年第9卷第6期，题为"New quantitative blood flow assessment of gastric conduit with indocyanine green fluorescence in oesophagectomy: prospective cohort study"。

研究方法的核心在于采用SPY-PHI成像系统结合SPY-QP软件进行实时定量分析。研究前瞻性纳入2023年7月至2024年5月期间接受食管次全切除联合胃管重建术的100例患者，术中在胃管制备完成后、上提至颈部前，经外周静脉注射6.25 mg ICG染料。通过手持摄像机在距胃管20厘米处采集荧光信号，系统会自动标记信号出现（红色图标）和信号稳定（绿色图标）的时间点。研究人员将右胃网膜动脉（Right Gastroepiploic Artery, RGEA）第一分支进入胃管前壁处设为灌注参考点（定义为100%），实时计算其他部位（包括吻合线）的相对荧光强度百分比。

研究结果显示，AL发生率为9%（9/100）。虽然AL组与非AL组在ICG增强时间上无显著差异（14秒 vs 13秒，P=0.660），但AL组在RGEA终末支和吻合线处的荧光强度均显著降低：RGEA终末支为75% vs 101%（P=0.004），吻合线为67% vs 90%（P=0.009）。受试者工作特征曲线分析确定吻合线处FI≤90%为最佳临界值，曲线下面积为0.76。

多因素分析进一步证实，上段食管肿瘤位置（OR=6.99，P=0.023）和吻合线处FI≤90%（OR=12.50，P=0.004）是AL的独立危险因素。值得注意的是，一例合并严重糖尿病的患者RGEA终末支FI仅为12%，术后出现了胃管坏死，这提示定量评估对极端情况具有重要预警价值。

讨论部分深入剖析了该技术的临床意义。与传统依赖荧光出现时间或主观视觉评估的方法不同，本研究首次建立了基于统计分析的客观定量标准。荧光强度而非增强时间成为预测AL的更可靠指标，这可能是由于FI直接反映了组织微循环的灌注质量，而增强时间易受导管长度和个体循环差异影响。研究还观察到部分区域FI超过100%的现象，作者解释为胃管不同部位壁厚差异所致——以较厚的幽门部为参考点时，较薄区域的FI值可能超过基准值。

针对上段食管肿瘤AL风险更高这一发现，作者分析可能与残存食管长度较短导致吻合口张力增加有关。建议对于此类患者，在保证肿瘤学安全边界的前提下，应尽可能保留食管长度，并结合ICG-FI指导下的胃管上提技术（如Kocher手法）来优化吻合条件。

该研究的创新价值在于将ICG评估从定性观察推向定量分析，为术中决策提供了客观依据。当检测到吻合线处FI≤90%时，术者可及时调整吻合部位或加强吻合技术，从而主动降低AL风险。此外，实时定量评估减少了术者间判断差异，提高了结果的可重复性。

当然，研究也存在一定局限性：单中心设计、样本量有限，且未评估颈段食管残端的灌注情况。作者展望未来可通过多中心验证优化临界值，并结合人工智能技术实现吻合范围的自动规划。

综上所述，这项研究确立了ICG荧光强度定量评估在食管切除术中的临床应用价值。通过提供90%这一明确的术中决策阈值，使外科医生能够精准识别灌注不足区域，为改善食管癌手术预后提供了切实可行的技术支撑。随着该技术的进一步完善和推广，有望成为预防吻合口漏的新标准，最终提升食管癌外科治疗的整体水平。