基于自动化MRSA PCR筛查的万古霉素降阶梯策略在肺炎治疗中的实施与效果评估

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Implementation of an automated methicillin-resistant Staphylococcus aureus polymerase chain reaction screening intervention to guide discontinuation of vancomycin for pneumonia

本刊推荐：为解决肺炎经验性治疗中万古霉素过度使用问题，研究人员开展了一项药房主导的自动化MRSA PCR筛查干预研究。结果显示，通过电子病历系统优化和主动管理团队参与，万古霉素治疗中位数时间从55小时显著缩短至22.3小时（p<0.001），且DOOR/RADAR分析表明临床结局得到改善。该研究为结合快速检测技术、EMR工具和主动管理响应的抗菌药物管理策略提供了实践依据。

　　

在全球抗菌药物耐药危机日益严峻的背景下，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）作为重要的多重耐药病原体，其导致的死亡人数从1990年的10.3万激增至2021年的19.6万。肺炎患者经验性治疗中普遍使用万古霉素覆盖MRSA，但随之而来的肾毒性、过敏反应等不良反应，以及万古霉素耐药肠球菌（VRE）和万古霉素中介/耐药金黄色葡萄球菌（VISA/VRSA）的出现，使得合理使用万古霉素成为抗菌药物管理项目（Antimicrobial Stewardship Program）的重点课题。

传统经验性用药往往导致万古霉素使用时间过长，增加医疗成本和环境负担——仅药物配制和给药过程就会产生大量固体废物和温室气体。值得注意的是，MRSA鼻腔或咽部筛查对MRSA肺炎具有超过90%的阴性预测值（NPV），为及时停用抗MRSA治疗提供了科学依据。聚合酶链反应（PCR）检测相比传统培养方法更具时效优势，一项研究显示其报告时间中位数仅为1.9小时，而培养法则需66.9小时。

在此背景下，Reem Azem等研究人员在《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》发表了一项创新性研究，探讨了基于电子病历（EMR）的药房主导型MRSA PCR筛查干预对肺炎患者万古霉素使用时长的影响。该研究通过多阶段干预策略，将自动化检测流程与主动管理相结合，为抗菌药物精准使用提供了新思路。

研究方法主要包括三个队列的对比分析：干预前队列（2021年11月-2022年5月）、初步干预队列（2022年11月-2023年5月）和优化干预队列（2023年11月-2024年5月）。研究采用结局可取性排序与抗生素风险持续时间调整响应（DOOR/RADAR）分析方法，综合评估临床结局与治疗时长的影响。数据来源于美国俄亥俄州东北部12家医院的医疗系统，通过药房给药软件数据库识别肺炎适应症的万古霉素使用病例，每个队列随机抽取约125例进行图表审查。

研究结果

治疗持续时间分析

万古霉素治疗中位时间在队列1（55小时）与队列2（47小时）间呈下降趋势（p=0.15），而在实际完成PCR检测的队列2亚组中，下降更为显著（42小时，p=0.035）。队列3的整体治疗时间最短（22.3小时），与队列1和2相比均达到统计学显著差异（p<0.001）。

分层分析显示，社区医疗中心的优化效果尤为突出，其中位治疗时间仅为12.7小时，显著短于学术医疗中心的28.9小时（p=0.006）。重症监护室（ICU）患者的降阶梯效果比普通病房患者更为明显，队列3中ICU患者治疗时间中位数为16.2小时，而普通病房患者为23.3小时。

临床结局评估

DOOR/RADAR分析显示，队列1与队列2的临床结局排名无显著差异（中位排名205.5 vs 232，p=0.55）。然而，队列3的结局排名显著优于前两个队列（中位排名102，p<0.001），表明在缩短治疗时间的同时，临床结局得到改善。结局分布图显示，队列3中更多患者集中在结局类别1（无不良事件、无病情恶化、无护理升级）和3（氧需求恶化但无其他事件），而严重结局类别6（护理升级加不良事件）和7（死亡）的比例降低。

流程时间节点

检测流程分析揭示了干预优化的关键环节：队列3的标本采集至结果报告时间中位数为10.3小时，长于队列2的1.8小时，这主要源于EMR系统更换后的适应期。然而，结果报告至万古霉素停用时间在队列3缩短至12.8小时，表明主动管理团队的跟进有效加速了临床响应。

讨论与结论

本研究通过三阶段干预证明，药房主导的自动化MRSA PCR筛查策略能显著缩短肺炎患者的万古霉素治疗时间，且优化干预阶段显示出最佳的临床结局排名。值得注意的是，单纯的技术实施（队列2）并未产生显著改善，而结合EMR系统优化、重新教育宣传和主动管理跟进的多模式干预（队列3）才展现出最大效益。

研究结果强调了抗菌药物管理项目中"人机结合"的重要性：自动化系统确保检测流程的规范性，而专业人员的临床判断和主动干预则是及时调整治疗的关键。社区医疗中心表现出的更优效果提示，患者量相对较少、检测负荷较低的环境可能更有利于快速响应流程的实施。

该研究的创新之处在于首次将DOOR/RADAR分析方法应用于万古霉素降阶梯策略的评估，同时考察了治疗时长和临床结局的综合效益。此外，研究涵盖了学术医疗中心和社区医院不同环境，增强了结果的普适性。

未来研究方向包括将MRSA PCR筛查策略拓展至其他感染性疾病，以及评估干预措施对医疗成本、人员工时和环境影响的全方位效益。本研究为结合快速检测技术、EMR工具和主动管理响应的抗菌药物管理策略提供了实践范本，有望在更广泛医疗机构中推广实施。