胰腺神经内分泌肿瘤手术的“教科书结局”：一项与长期生存相关的回顾性研究

《BJS Open》：Textbook outcome following surgery for pancreatic neuroendocrine tumours: retrospective study

本研究针对胰腺神经内分泌肿瘤(pNET)手术质量评估需求，通过回顾性分析622例手术患者数据，首次系统验证"教科书结局(TO)"作为pNET手术质量指标的临床价值。研究发现TO实现率达64.1%，且与5年无病生存率(73% vs 67%)和总生存率(88% vs 78%)显著改善相关，证实TO不仅是手术质量指标，更是预后预测因子。

　　

在胰腺外科领域，虽然微创技术和围手术期管理取得了显著进步，但胰腺手术仍然被认为是腹部外科中最复杂、风险最高的手术之一。特别是对于胰腺神经内分泌肿瘤(pNET)这类相对少见的肿瘤，其手术质量评估体系尚不完善。pNET作为一种异质性较强的肿瘤，其生物学行为与常见的胰腺导管腺癌(PDAC)存在明显差异，但现有的大多数质量评估标准都是基于PDAC的研究建立的。这就提出了一个关键问题：现有的手术质量评估体系是否同样适用于pNET患者？

近年来，"教科书结局(Textbook Outcome, TO)"这一综合质量指标在外科领域受到广泛关注。TO通过整合多个围手术期质量参数，包括严重并发症（Clavien-Dindo分级≥III级）、术后胰腺瘘(POPF)、胆漏、出血、再入院和院内死亡等指标，提供了一个全面评估手术质量的框架。然而，关于TO在pNET手术中的应用价值，特别是其与长期生存结局的关系，目前的研究证据仍然有限且存在争议。

为此，海德堡大学医院的研究团队开展了这项大规模回顾性研究，旨在探讨TO在pNET手术中的实现率及其与患者长期预后的关系。该研究结果近期发表在《BJS Open》杂志上，为pNET手术的质量评估提供了重要证据。

研究团队采用的主要技术方法包括：回顾性收集2010-2023年间622例pNET手术患者的临床资料，使用逻辑回归分析识别TO的影响因素，采用Kaplan-Meier法进行生存分析，并通过Cox回归模型评估各因素对生存的独立影响。所有统计分析均使用SAS 9.4完成，确保结果的可靠性。

患者特征

研究共纳入622例接受手术治疗的pNET患者，其中男性占53.2%，中位年龄58.6岁。86.3%的肿瘤为非功能性pNET，胰岛素瘤是最常见的功能性肿瘤类型。病理检查显示44.7%的患者为T1期肿瘤，52.9%无淋巴结转移，53.5%为G1级肿瘤。手术方式以左胰腺切除术(46.3%)和胰十二指肠切除术(25.6%)为主。

TO的实现率及影响因素

总体TO实现率为64.1%，其中器官保留手术的TO率(74.8%)显著高于标准切除术(61.6%)。多因素分析显示，BMI>25 kg/m²(OR 1.61)和晚期T3/T4肿瘤(OR 1.55)是TO失败的独立预测因素。年龄、ASA分级和手术时间在单因素分析中与TO相关，但在多因素分析中无统计学意义。

生存分析结果

全组患者5年无病生存率(DFS)为71.1%，5年总生存率(OS)为84.2%。实现TO的患者在DFS(73.2% vs 67.2%)和OS(87.5% vs 78.2%)方面均显著优于未实现TO的患者。在非功能性pNET亚组中，TO组的5年OS优势同样显著(85.4% vs 76.7%)。

多因素生存分析

Cox回归分析证实，非TO是DFS(HR 1.36)和OS(HR 1.68)的独立危险因素。其他独立预后因素包括年龄、淋巴结状态、肿瘤分级、远处转移和性别等。

本研究的重要发现在于证实了TO在pNET手术中的双重价值：既可作为手术质量评估工具，又能预测长期生存结局。值得注意的是，尽管TO是一个临床终点而非病理学指标，但其与生存结局的强相关性提示手术质量与肿瘤生物学之间存在密切相互作用。

与既往研究相比，本研究报道的TO实现率(64.1%)高于部分文献报道，这可能与研究中心的高手术量、病例选择差异以及TO定义的不同有关。特别值得关注的是，本研究采用的TO定义未包含病理学参数（如R0切除率或淋巴结获取数），这使得其结果更具普适性，特别是在包含器官保留手术的病例中更具适用性。

研究结果对临床实践具有重要指导意义。首先，TO可作为pNET手术质量的标准化评估指标，便于不同中心间的结果比较。其次，未能实现TO的患者可能需要更密切的术后随访和更积极的辅助治疗。此外，识别出的TO风险因素（如高BMI、晚期肿瘤等）有助于术前风险评估和患者选择。

然而，本研究也存在一些局限性。其回顾性设计可能引入选择偏倚，且单中心设计限制了结果的普适性。不同手术方式的纳入（包括肿瘤剔除术和节段切除术）可能影响并发症发生率的解释。未来需要前瞻性多中心研究进一步验证这些发现。

总之，这项研究为pNET手术的质量评估提供了重要证据，强调了手术质量与长期生存的密切关系。TO作为一个综合质量指标，不仅能够推动手术技术的标准化和优化，还可能通过改善围手术期结局而间接影响患者的长期生存。未来研究应关注如何通过干预可修改因素来提高TO实现率，从而最终改善pNET患者的整体预后。