老年多重用药患者在初级卫生保健中的治疗依从性及可能存在的不适当处方行为

《Patient Preference and Adherence》：Therapeutic Adherence and Potentially Inappropriate Prescribing in Older Adults with Polypharmacy in Primary Health Care

老年人多药治疗中治疗依从性与潜在不适当处方的关系研究。采用观察性设计，分析448名65岁以上多药患者的依从性及Beers/STOPP标准下的潜在不适当处方。结果显示64.3%患者达到依从性标准，但PIPs发生率高达44%。尽管PIPs存在，但未发现显著统计学关联。研究表明需加强处方者教育及定期用药评估以提高依从性。

　　
在人口老龄化与慢性病高发的背景下，药物治疗依从性成为影响患者预后的核心问题。本研究聚焦65岁以上多病共存且长期接受复杂药物治疗（≥7种）的群体，通过西班牙托莱多地区30个基层医疗中心的数据分析，揭示了药物依从性与潜在不适当处方之间的复杂关系。研究采用观察性队列设计，历时两个月收集了448名符合条件的患者的完整医疗数据，为分析多药治疗场景下的依从性机制提供了新视角。

研究显示，该群体总体依从率达64.3%，显著高于西班牙其他地区基层医疗中心51.7%的平均水平（数据来源：Citation26）。值得注意的是，90岁以上高龄患者依从性达73%，而60-69岁群体仅为58.5%。这种年龄相关的依从性差异可能与认知功能、社会支持网络及药物管理能力的变化有关。性别差异虽未达统计学显著水平（男性65.7% vs 女性63.4%），但女性在心血管疾病、骨质疏松等常见慢性病中的依从性表现更为突出，这可能与女性患者更倾向于配合规范治疗管理有关。

在药物处方质量方面，研究同时采用Beers标准（2012版）和STOPP标准（2008西班牙修订版）进行评估，发现43.1%-43.8%的处方存在潜在不适当问题。这类处方主要涉及心血管系统（如华法林联用抗血小板药物）、神经系统（如苯二氮?类药物的长期使用）和代谢调节剂（如低钾血症患者的利尿剂应用）。值得关注的是，高依从性患者中潜在不适当处方比例（44.1%-45.8%）与低依从性患者（38.2%-39.7%）无显著差异，这提示药物管理问题可能不直接影响患者的依从行为。

研究创新性地构建了多维度分析框架：首先通过ATC编码系统量化药物种类（平均9.9种/人），结合ICD-11分类统计共病情况（49.3%患者≥6种共病）。其次，采用PDC（服药天数占比）作为核心评价指标，该指标通过对比电子处方记录与实际药房配药数据，能有效识别患者用药行为中的系统性偏差。研究还发现，特定疾病谱与依从性存在微弱关联（p<0.05），如肾衰竭患者依从性较低（p=0.044），可能与频繁剂量调整和复杂用药方案有关。

在方法学层面，研究采用混合研究方法：定量分析通过SPSS 17.0进行卡方检验和t检验，特别设计了交叉表分析药物类别与依从性的关系；定性分析则通过药历审查识别潜在不适当处方，这种双轨验证机制有效避免了单一数据源可能引发的偏倚。但需指出，依从性评估完全依赖药房配药记录，可能低估实际漏服率，特别是对于存在长期处方但未到店配药的患者。

研究结果对临床实践具有双重启示：一方面证实多药管理场景下，依从性提升策略需突破传统认知框架，不能简单归因于药物种类或剂量问题；另一方面发现潜在不适当处方与依从性无直接关联，这提示需要建立药物处方质量与患者行为间的动态评估模型。研究建议采取三阶段干预策略：初级阶段通过智能药盒与家庭药师联动，解决依从性监测盲区；中级阶段运用机器学习算法，在处方环节前置进行潜在不适当用药筛查；高级阶段构建社区医疗物联网平台，实现从处方到用药的闭环管理。

值得注意的是，研究样本具有显著的地域特征（西班牙南部农业区），其65岁以上人口慢性病患病率（83.9%高血压、48.9%糖尿病）高于西班牙全国平均水平（Citation7）。这种区域特性可能导致结论的外推受限，特别是在药物可及性、医保报销比例等制度性因素差异较大的地区。此外，研究未纳入非处方药和补充剂数据，可能低估实际用药复杂度。

未来研究方向应着重于建立多维度评估体系：在工具层面开发整合电子处方、可穿戴设备监测和自然语言处理技术的智能评估系统；在机制层面探究药物经济学因素（如医保报销目录）、社会支持网络（如社区志愿者协助）与患者行为决策路径的相互作用。特别需要关注的是，在 Spanish-adapted STOPP标准中，部分精神类药物（如苯二氮?类）的停用建议与当地临床实践存在差异，这种标准本土化过程中的张力可能影响评估结果的国际比较。

该研究为优化老年多病管理提供了关键数据支撑，其核心发现表明：提升依从性需要超越单纯药物数量控制，转向更精细化的用药方案设计。例如针对肾衰竭患者，开发基于血药浓度监测的个体化剂量调整系统；对肌骨疾病患者，整合远程理疗指导的用药提醒机制。这些创新点提示，未来的药物治疗管理应从"以药为中心"转向"以患者为中心"的精准干预模式。