高龄对急性冠状动脉综合征的影响：基于电子健康记录的真实世界分析

《Netherlands Heart Journal》：The impact of aging on acute coronary syndromes: an EHR-based analysis

随着人口老龄化加剧，八旬与九旬高龄ACS（急性冠状动脉综合征）患者的诊疗策略缺乏循证依据。本研究通过提取2020–2023年6168例ACS患者的电子健康记录（EHR），对比不同年龄组（80–84岁、85–89岁、90岁以上）接受侵入性策略（冠脉造影/PCI）与优化药物治疗（OMT）的结局。结果显示，非agenarians（90岁以上）女性占比高（58%），侵入性治疗率随年龄增长递减（90+组仅36%），但选择性侵入策略在90天死亡率中显著获益（HR=0.16, p=0.03），且并发症无显著增加。研究证实，基于临床评估的个体化侵入策略对高龄ACS患者安全可行，为指南制定提供真实世界证据。

　　

随着全球人口预期寿命的延长，八旬（octogenarians）与九旬（nonagenarians）高龄患者因急性冠状动脉综合征（ACS）就诊的比例显著上升，这一群体在临床研究中长期代表性不足。高龄ACS患者常合并多病共存、衰弱（frailty）及非典型症状，治疗决策面临巨大挑战。现行欧洲心脏病学会（ESC）指南虽建议对高龄非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者采取综合评估策略，但缺乏针对超高龄（≥80岁）人群的随机试验数据。既往研究如After-Eighty试验虽支持侵入性策略的获益，但样本量有限，且对90岁以上患者的疗效存在争议。因此，亟需基于真实世界数据明确高龄ACS患者的最佳治疗路径。

荷兰阿尔克马尔西北医院集团的Quinten P. Hoogervorst与Charlotte E.P. Siegers等学者于《Netherlands Heart Journal》发表了一项基于电子健康记录（EHR）的大规模回顾性研究，旨在分析80岁以上ACS患者的临床特征，并比较侵入性策略与优化药物治疗（OMT）的安全性及有效性。

研究方法的核心要素

研究纳入2020–2023年连续就诊的6168例ACS患者，其中1036例（17%）为80岁以上高龄患者，按年龄分为80–84岁、85–89岁和90岁以上三组。通过EHR结构化提取数据，包括心血管病史、实验室指标（如血红蛋白Hb、估算肾小球滤过率eGFR、超敏C反应蛋白CRP）、治疗策略（冠脉造影CAG、PCI、冠状动脉旁路移植术CABG）及结局指标（90天全因死亡率、出血事件、再入院率）。统计采用多变量回归及Cox比例风险模型，校正性别、并发症等混杂因素。

研究结果

1. 患者基线特征与年龄差异

非agenarians（90岁以上组）女性占主导（58%），高血压患病率更高（71%），但高胆固醇血症比例较低（33%）。随年龄增长，肾功能（eGFR）与血红蛋白（Hb）水平显著下降（p<0.001），而CRP与肌钙蛋白峰值无组间差异。不稳定型心绞痛（UAP）在80–84岁组更常见（29% vs. 19%）。

2. 侵入性治疗率随年龄递减

冠脉造影（CAG）执行率从80–84岁组的74%降至90岁以上组的36%（p<0.001），PCI率从56%降至30%。CABG仅见于80–84岁组（1.4%）。STEMI患者中，85%接受直接PCI，符合指南推荐。

3. 安全性结局无显著组间差异

BARC 3a型出血、脑血管事件（CVA）及二次ICU入住率在侵入组与OMT组间无统计学差异，且均处于低水平（出血事件≤2.3%）。30天内ACS再入院率在NSTEMI侵入组显著低于OMT组（1.4% vs. 4.3%）。

4. 死亡率随年龄攀升，侵入策略获益显著

30天死亡率在80–84岁、85–89岁和90岁以上组分别为4%、10%和15%（p<0.001）。多因素分析显示，侵入性策略在90天死亡率中呈现获益趋势（80–84岁组HR=0.44, p=0.06；85–89岁组HR=0.46, p=0.07），且在90岁以上组达到统计学显著性（HR=0.16, p=0.03）。CRP升高与Hb降低是死亡风险的独立预测因子。

结论与意义

本研究首次在超大规模真实世界队列中验证了高龄ACS患者侵入性策略的可行性。非agenarians虽基线风险更高，但经临床评估（如肾功能、炎症指标）筛选后仍可从血运重建中获益。结果强调，基于快速临床判断（如“目测”衰弱程度）而非复杂评分系统，足以指导高龄患者个体化治疗。此外，EHR结构化数据的应用为未来开展高效临床审计与随机试验奠定基础。这一发现挑战了传统“年龄禁区”观念，为推动高龄心血管疾病精准医疗提供关键证据。