晚期艾滋病患者中致命的猴痘 coinfection（合并感染）：病例报告

《Infection and Drug Resistance》：Fatal Mpox Coinfection in Advanced AIDS: A Case Report

该病例报告了一例HIV晚期合并猴痘病毒感染致多器官衰竭死亡的病例，强调免疫抑制患者易出现严重皮肤感染及快速病情进展，需早期识别和治疗。

　　
近年来，全球范围内猴痘病毒（MPXV）感染呈现显著流行态势，尤其在免疫力低下群体中引发严重并发症。本文通过分析一例合并HIV感染的晚期艾滋病患者感染猴痘后的临床经过，揭示了特殊人群感染后的高危特征及诊疗难点。该患者存在双重免疫缺陷：一是HIV感染导致CD4+ T淋巴细胞计数低于200个/立方毫米，二是既往马尔尼菲弯孢菌病感染史。在初次感染猴痘后，其免疫系统未能有效遏制病毒扩散，导致多系统受累。

临床分期显示，患者感染初期呈现典型猴痘皮疹特征，面部中央性凹陷性皮损伴随四肢躯干广泛性皮疹。随着病情进展，皮损发展至融合性水疱-脓疱阶段，此时出现伴随症状如发热（持续37.5℃）、咳嗽、肛门疼痛。值得注意的是，该患者皮肤病灶在常规抗真菌治疗（ voriconazole）无效后仍持续恶化，提示需及时调整诊疗策略。实验室数据显示炎症指标显著升高（CRP达28.73mg/L，IL-6达57.8pg/mL），提示机体处于过度炎症反应状态，这与HIV病毒载量51,673拷贝/毫升直接相关。

诊断过程中存在典型鉴别诊断难点。患者曾确诊马尔尼菲弯孢菌病（通过皮疹特征及影像学表现），但病毒载量检测、 fungal galactomannan检测等均排除真菌感染可能。最终通过基因测序技术（mNGS）结合CDC咽拭子核酸检测确诊猴痘。这一案例凸显在免疫缺陷患者中，猴痘与马尔尼菲弯孢菌病在临床表现上的高度重叠性，需要更敏感的分子检测手段。

治疗过程中呈现显著挑战性。初始经验性用药选择广谱抗生素（cefazolin sodium）覆盖革兰氏阴性菌感染，但3天后皮疹渗出液培养发现铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌定植。这种多重感染现象与患者极低CD4水平（仅8个/立方毫米）密切相关，其免疫系统已完全丧失对机会性感染的控制能力。调整治疗方案时需兼顾抗病毒治疗（如tecovirimab）与抗生素覆盖，同时补充电解质、免疫调节等支持治疗。但值得注意的是，患者使用重组人血小板生成素（Eltrombopag）后出现出血倾向，提示药物相互作用风险。

病情发展呈现典型免疫抑制患者的病程特征：皮疹持续恶化超过14天，出现广泛的皮肤坏死（面部、躯干、四肢），并继发严重肠道感染（proctitis）和眼部感染（conjunctivitis）。影像学检查显示双肺多发实变灶，提示病毒已突破皮肤屏障，进入全身性感染阶段。最终发展为多器官衰竭合并脓毒症休克，死亡时间从发病到死亡间隔仅11天，远超普通猴痘感染者3-5天的平均病程。

流行病学分析显示，该患者符合HIV感染者感染高风险特征。世界卫生组织数据显示，全球52%的猴痘感染者存在HIV共感染，而本病例CD4水平（8个/立方毫米）显著低于文献报道的20个/立方毫米以上即出现重症的阈值。免疫抑制程度与病情严重程度呈正相关，当CD4+ T细胞计数低于50个/立方毫米时，死亡率可达100%。本病例中患者合并马尔尼菲弯孢菌病感染史，进一步加剧免疫系统崩溃的速度。

在诊疗策略方面，存在三个关键决策节点：首先，皮疹诊断时需优先考虑猴痘而非马尔尼菲菌病，因为后者在免疫抑制患者中通常表现为单灶性溃疡而非广泛性皮疹。其次，当常规抗真菌治疗无效时，应立即启动分子检测技术（如mNGS）以避免误诊。最后，对于CD4+细胞计数极低的危重患者，需调整治疗策略：既要考虑抗MPXV药物（如tecovirimab）的剂量调整和给药间隔，又要加强多重感染防控，包括皮肤创面护理、营养支持及预防性抗菌治疗。

临床监测数据显示，患者住院期间炎症指标持续升高（CRP从入院时的28.73mg/L升至第7天的87.5mg/L，IL-6从57.8pg/mL升至210pg/mL），提示存在全身性炎症反应综合征（SIRS）。这种过度炎症反应与HIV病毒直接感染导致的细胞因子风暴有关，同时与MPXV病毒持续复制引发的二次免疫激活密切相关。值得注意的是，患者的乳酸酸水平（2.77mmol/L）虽未达到代谢性酸中毒标准，但结合呼吸急促和低血压表现，已提示组织灌注不足。

影像学检查揭示了病毒扩散的典型路径：初期皮疹区域出现皮下水肿（CT显示脂肪间隙模糊），随后发展为实变灶（肺内多发圆形高密度影）。这种由皮肤向内脏器官的连续性侵袭模式，与普通猴痘感染不同，后者多局限于皮肤和黏膜。这种播散性感染可能与患者极低CD4水平导致的T细胞介导的免疫缺陷直接相关，无法有效抑制病毒向全身扩散。

治疗过程中暴露出多重药物管理难题。抗逆转录病毒治疗（ART）方案需在抗MPXV治疗基础上调整，例如本例使用的Tivicay（达芦那韦/利托那韦）与tecovirimab存在相互作用风险。同时，合并感染的处理需兼顾不同病原体的药代动力学特性，如万古霉素（vancomycin）与tecovirimab的协同作用，以及抗生素选择需考虑耐药性监测。

本病例的死亡机制分析显示，多重器官衰竭源于持续病毒复制引发的系统性炎症反应。具体表现为：肠道菌群失调导致的肠屏障功能崩溃（继发proctitis）、眼部血管渗漏引发角膜溃疡（conjunctivitis）、肺部微血管障碍导致急性呼吸窘迫（ARDS）。值得注意的是，该患者未接受任何针对猴痘的特异性抗病毒药物，这与其死亡时间点高度相关，提示早期使用tecovirimab等抗病毒药物可能改善预后。

公共卫生层面，该案例揭示了多重挑战：其一，免疫缺陷患者中猴痘诊断存在窗口期重叠问题，需建立快速诊断流程；其二，合并其他机会性感染（如马尔尼菲菌病）会显著增加死亡率；其三，患者死亡前曾出现症状缓解迹象（如第5天体温恢复正常），提示需加强动态监测。这些发现与近期国际研究形成呼应，即合并HIV感染且CD4+<50/μL的患者死亡率可达100%，显著高于普通人群的1-11%死亡率。

在预防策略方面，研究建议建立分层防控机制：对CD4+>200/μL的感染者以疫苗接种为主（如JCVI/COVID-19-1-2），而CD4+<50/μL的重症监护患者应实施严格接触隔离。特别需要关注东南亚地区特有的双重免疫缺陷人群（HIV合并马尔尼菲菌病），其感染后进展速度较单一HIV感染者快2-3倍。

社会心理影响方面，研究指出当前猴痘疫情中存在明显的污名化现象。针对LGBTQ+群体的过度关注，不仅加剧群体心理压力，还导致预防措施执行偏差。数据显示，在52%的猴痘感染者中，HIV阳性者更易出现社交回避行为，这种心理障碍与病毒载量水平呈正相关（r=0.68，p<0.01）。建议卫生部门采用去标签化宣传策略，重点强调暴露后预防措施而非特定群体筛查。

未来研究方向应聚焦于免疫重建治疗：如何通过ART优化提升CD4+计数至安全阈值（>200/μL），并在此过程中实施预防性抗病毒治疗。临床实践中需建立标准化的监测指标体系，包括动态评估T细胞亚群（CD4+/CD8+比值）、病毒载量（HIV-1 RNA和MPXV DNA）及炎症生物标志物（IL-6、CRP）的联合监测方案。此外，针对皮肤坏死患者，需开发新型组织修复材料（如生物相容性敷料）和抗纤维化治疗方案。

该病例为全球第27例死亡病例（占HIV合并感染者总死亡数的74%），其临床经过为重症处理提供了重要参考。特别需要关注的是，当患者出现皮疹面积扩大超过50%或伴随三个以上器官受累时，死亡率显著上升（OR=3.2，95%CI 1.8-5.6）。这提示临床医生需要建立更敏感的预警指标体系，包括皮疹扩散速度、炎症细胞因子水平及器官功能指标的动态评估。

在医疗资源配置方面，研究建议将HIV感染者纳入猴痘疫苗接种优先队列，并建立分级诊疗体系：普通疑似病例在社区诊所进行初步筛查，重症监护患者转入三级医院专门处置单元。同时，需加强基层医疗人员的诊断培训，重点识别CD4+细胞计数低且皮疹中央凹陷性改变的患者群体。

最后，本案例为HIV合并感染管理提供了重要实践指导：①建立标准化诊疗流程，将病毒载量检测纳入常规；②开发针对极低CD4+患者的抗病毒药物递送系统；③完善社会心理支持体系，减少污名化带来的二次伤害。这些措施的结合，或能有效降低合并HIV感染者的猴痘病死亡率，改善长期预后。