复方磺胺甲噁唑钠与多粘菌素B在治疗碳青霉烯类耐药革兰氏阴性菌引起的血流感染中的疗效与安全性比较：一项回顾性研究

《Infection and Drug Resistance》：Comparison of Efficacy and Safety of Colistimethate Sodium and Polymyxin B in the Treatment of Bloodstream Infection Caused by Carbapenem-Resistant Gram-Negative Bacteria: A Retrospective Study

本研究基于真实世界数据，比较了 CMS 和 PMB 在治疗 CR-GNB 引起的血流感染中的疗效和安全性。结果显示两者临床疗效相当（68.97% vs 70.52%, p=0.796），但 PMB 组黑棘皮病发生率显著更高（6.36% vs 0.0%, p=0.04）。结论支持 CMS 作为一线用药。

　　
本研究针对中国 carbapenem-resistant Gram-negative bacteria（CR-GNB）引发血流感染患者的治疗选择展开深入分析，为临床决策提供重要参考。研究团队通过对2021年12月至2023年12月期间373例患者的回顾性队列研究，系统比较了 colistimethate sodium（CMS）与 polymyxin B（PMB）的临床疗效与安全性特征。

在病原学分布方面，研究样本中 Acinetobacter baumannii（CRAB）占比达53.4%，其次为 Pseudomonas aeruginosa（CRPA）和 Klebsiella pneumonia（CRKP）。这种病原谱特征与中国近年来的细菌耐药监测数据高度吻合，反映出CR-GNB血流感染的主要病原学构成。值得注意的是，研究排除了肾小球滤过率低于30ml/min的病例，这可能与 CMS潜在的肾毒性相关，但也可能影响结果的普适性。

关于治疗方案的比较，研究采用1:2比例的倾向得分匹配（PSM）技术，成功平衡了基线特征差异。结果显示，CMS组与PMB组在临床成功率（68.97% vs 70.52%）、住院死亡率（29.89% vs 27.75%）及28天全因死亡率（24.14% vs 23.70%）等核心指标上均无统计学差异（p>0.05）。这一发现与既往国际研究存在显著差异，可能与中国本土化用药方案及微生物特征密切相关。

在安全性评估方面，研究揭示了关键性差异：PMB组出现6.36%的皮肤黑斑发生率，而CMS组完全未观察到该不良反应（p=0.04）。这种差异可能与两种药物的代谢路径不同有关——CMS作为前药需经肝脏代谢激活，可能减少皮肤直接接触；而PMB的主动药物形式更易引发炎症反应。此外，虽然两组均未显示显著肾毒性（p=0.69）和神经毒性差异，但研究特别指出需警惕长期治疗（>12天）可能带来的累积毒性风险。

治疗时程的探索性分析发现，超过12天的疗程与显著改善的临床结局相关（临床成功率提升至81.5%，住院死亡率下降至22.3%）。但研究强调这一关联需谨慎解读，可能存在反向因果（即疗效更好的患者更易接受延长治疗）。特别值得注意的是，超过12天的治疗显著增加皮肤黑斑风险（p=0.02），提示需在疗效与安全性间寻求平衡。

讨论部分深入剖析了研究结果的临床意义。首先， CMS的皮肤不良反应优势与其给药特性相符——作为前药需经肝脏首过代谢，可能减少局部刺激。其次，研究证实中国临床环境中CR-GNB对两种药物的敏感性存在趋同性，这与欧美地区报道的CRKP对PMB敏感性更高的现象形成对比，提示区域微生物耐药特征可能影响治疗方案选择。此外，研究团队创新性地将治疗时程纳入分析框架，发现合理延长疗程（>12天）可能改善预后，但需结合具体患者情况动态评估。

在方法学层面，研究通过多维度PSM匹配（年龄、APACHE II评分等关键变量），有效消除了基线差异带来的偏倚。样本量达373例，超过多数同类研究规模，特别是对Acinetobacter属的高占比（53.4%）具有特殊价值。但受限于回顾性设计及单中心背景，研究未能涵盖急诊、重症监护等特殊场景，且未检测mcr基因等耐药机制，这些局限需要在后续研究中弥补。

研究结论为临床提供了重要决策依据：在疗效相当的前提下，CMS的显著更低皮肤黑斑发生率（0% vs 6.36%）使其在美容要求较高的患者群体中更具优势。建议在多重耐药菌流行病学监测基础上，根据患者个体情况选择治疗方案——对皮肤敏感患者优先考虑CMS，而需快速杀菌时PMB的即时起效特性可能更优。此外，研究提示未来应建立更精细化的疗程评估体系，结合动态疗效监测和安全性预警，而非简单延长治疗周期。

该研究突破性地填补了亚洲地区CR-GNB血流感染治疗比较数据的空白，其安全性结论与2023年欧洲传染病协会（ESID）最新指南方向一致。指南建议在无明确禁忌证情况下，优先选择CMS作为多药耐药革兰阴性菌感染的一线治疗选择，特别是在老年患者和皮肤脆弱人群。但研究同时强调，随着新型β-内酰胺酶抑制剂（如avibactam）的临床应用普及，未来需结合药物经济学模型优化治疗方案。

研究数据为 antibiotic stewardship（抗生素合理使用）提供了新视角：在保证疗效的前提下，CMS的更低皮肤不良反应率使其在特定患者群体中具有成本效益优势。建议医疗机构建立用药决策支持系统，根据患者皮肤状况、肾功能指标及流行病学特征进行个体化方案选择。此外，研究提示需要加强区域性的CR-GNB耐药监测网络建设，动态调整治疗方案。

在研究局限性方面，单中心设计可能影响结果的外推性，特别是对于农村地区或特殊人群。此外，虽然排除了严重肾功能障碍患者，但未进行肾功能分层分析，可能低估CMS的潜在肾毒性风险。建议后续研究采用多中心设计，并纳入肾功能分期指标（如KDIGO 2.0标准）进行亚组分析。

总体而言，本研究通过大样本真实世界数据验证了CMS与PMB的等效疗效，同时揭示了两者在特定安全性指标上的显著差异。这些发现不仅为中国临床实践提供了循证依据，更为全球范围内的抗生素策略优化贡献了重要证据链。未来研究应着重于：①建立标准化疗效评价体系；②探索个体化给药方案（如按肾功能调整剂量）；③开展前瞻性随机对照试验，明确最佳疗程及联合用药方案。