门诊培训中指导时机与住院医师临床能力的关系：一项横断面研究

《Scientific Reports》：A cross sectional study of the relationship between clinical scores and timing of guidance for resident physicians in outpatient settings

【编辑推荐】为解决住院医师门诊培训中指导时机与临床能力关系不明的问题，研究人员开展了一项横断面研究，涉及4662名参加GM-ITE?的住院医师。研究发现，决策阶段的指导频率最高(90.4%)且与较高GM-ITE?分数显著相关(EC=2.05)，而体格检查阶段指导与较低分数相关(EC=-1.03)，为优化门诊教学时机提供了实证依据。

　　

在医学教育领域，住院医师的临床培训是其成长为合格医师的关键环节。传统的住院医师培训往往侧重于急诊和住院医疗，而对门诊培训的关注相对不足。然而，随着医疗环境的变化，包括住院时间的缩短以及高血压、糖尿病、痴呆等慢性病主要在门诊治疗的趋势，门诊医疗的重要性日益凸显。在美国和日本，尤其是面对人口老龄化的日本，对全面医疗服务的需求增长，使得门诊培训的重要性被重新评估。日本2020年的临床培训指南甚至明确要求住院医师必须完成至少四周的门诊培训。尽管如此，各医院门诊培训的具体内容仍存在较大差异，培训环境参差不齐，关于如何有效进行门诊培训，尤其是指导的时机如何影响住院医师临床能力的发展，目前尚缺乏清晰的证据。先前的研究虽然探讨了门诊量、培训时长与临床能力的关系，但并未深入分析教学指导本身的作用。正是在此背景下，Miyagami T.等研究人员在《Scientific Reports》上发表了他们的最新研究，旨在填补这一空白。

本研究主要采用了横断面调查的设计方法。研究人群为参加日本综合内科中期培训考试（General Medicine In-Training Examination, GM-ITE?）的住院医师。通过结构化问卷收集了参与者的社会人口学特征、临床培训内容以及GM-ITE?分数。问卷特别询问了参与者在门诊诊疗五个阶段（问诊、体格检查、患者评估、决策制定、诊后咨询）中接受指导的经历以及所接受指导的有用性（采用李克特五分量表评估）。GM-ITE?是一项基于计算机的测试，包含80道选择题，涵盖病史采集与体格检查、诊断与治疗、预防与健康促进、医疗安全与质量改进四个领域，用于评估住院医师的临床知识水平。数据分析采用了单变量和多变量分析（混合逻辑回归模型），以GM-ITE?分数为因变量，并控制了性别、年龄、毕业年限（PGY）、医院地点、医院类型等多种协变量。

参与者特征

研究最终纳入了4662名住院医师进行分析。其中女性占31.2%，第一年住院医师（PGY-1）占46.6%，大多数（83.9%）在社区医院受训，67.7%在乡村医院培训。每日自学时间以0-30分钟最为常见（45.1%），每周工作时间以0-59小时最为常见（51.0%），每月急诊科值班3-5次最为常见（71.8%）。参与者的平均GM-ITE?分数为45.6 ± 8.3分。

指导的频率

分析显示，指导在诊疗过程的不同阶段提供频率存在显著差异。指导最常出现在决策制定阶段（90.4%）和患者评估阶段（89.7%）。相反，在问诊阶段接受指导的比例最低，仅为59.4%。值得注意的是，有4.0%的参与者在整个门诊培训过程中未接受任何指导。

指导的感知有用性

在所有诊疗阶段，超过90%的受访者认为所接受的指导“非常有用”或“有用”。其中，决策制定阶段的指导被评价为最有用的。

指导时机与GM-ITE?分数的关系

多变量分析揭示了不同阶段的指导与临床能力测试分数之间的有趣关联。在控制了其他变量后，研究发现，在体格检查阶段接受指导与较低的GM-ITE?分数显著相关（估计系数EC = -1.03, 95% CI [-1.68 to -0.37], p=0.002）。相反，在决策制定阶段接受指导则与较高的GM-ITE?分数显著相关（EC = 2.05, 95% CI [1.15 to 2.94], p<0.001）。问诊、患者评估和诊后咨询阶段的指导与GM-ITE?分数未显示出显著的独立关联。

本研究首次大规模探讨了门诊培训中指导时机与住院医师临床能力之间的关系。研究结果指出，决策制定阶段的指导不仅最常发生、被感知最有用，而且与更高的临床知识分数相关，这提示该阶段是门诊教学中的一个关键干预点。这种关联可能源于决策制定本身给医师带来的巨大压力，上级医师在此刻的介入能减轻住院医师的决策负担，提供心理安全感，并及时的反馈与反思有助于临床推理能力的提升。

另一方面，体格检查阶段指导与较低分数的关联是一个值得深入探讨的发现。这可能反映了多种潜在因素。例如，住院医师本身的体格检查技能可能存在不足（有时被称为“技能低下症”hyposkillia），或对自身检查技能缺乏信心，导致他们即使接受指导也感觉获益有限。此外，COVID-19大流行可能导致医学生阶段的体格检查实践训练不足，这种基础技能的欠缺延续到了住院医师阶段。另一种可能性是，指导者自身的体格检查技能或教学能力存在差异，影响了教学效果。此外，从RIME（Reporter, Interpreter, Manager, Educator）模型的角度看，上级医师可能对处于“报告者”或“解释者”早期阶段的、技能评估较低的住院医师在问诊和体格检查阶段进行了更早的干预，因此观察到的分数较低可能反映了受训者初始能力水平的差异，而非指导本身产生了负面影响。这一点至关重要，因为问诊和体格检查是诊断的基础，若技能不足的住院医师独立进行这些步骤，可能会影响诊断准确性和患者安全。

研究的局限性包括其横断面设计无法确立因果关系，GM-ITE?主要评估临床知识而非全面的临床技能（如沟通、实际操作），以及可能存在选择偏倚。此外，研究未评估指导的具体内容、频率以及指导者自身的能力。

尽管存在这些局限性，该研究强调了在门诊教学中把握关键指导时机的重要性。研究结论表明，在临床培训中，于决策制定阶段提供指导是一个至关重要的时机点，这与较高的临床评分相符。反之，在体格检查阶段的指导往往与较低的临床评分相关，这可能受到反馈时受训者检查技能较低的影响。这些发现为在工作场所层面确定最佳指导时机提供了重要的启示，对优化住院医师门诊培训模式具有参考价值。未来的研究需要进一步评估指导者的教学能力，并开展前瞻性干预研究，以验证不同教学时机策略的有效性。