胰腺体癌手术切除的最佳策略：一项多机构队列研究

《Surgery》：Optimal strategies for surgical resection of pancreatic body cancer: A multi-institutional cohort study

胰腺体部癌的胰十二指肠切除术（PD）与远端胰腺切除术（DP）疗效比较。纳入311例患者（PD 71例，DP 240例），结果显示DP术后并发症（胰漏13% vs 25%、Clavien-Dindo III以上28% vs 13%）及R1切除率（13% vs 1%）更高，但PD与DP的生存率（RFS和OS）无显著差异。结论PD在确保R0切除方面更具优势，但需注意并发症管理。

　　
本研究针对胰腺体部癌症（PBC）的手术治疗方案展开对比分析，聚焦于胰十二指肠切除术（PD）与远端胰腺切除术（DP）的临床效果与安全性差异。研究基于日本16家医疗机构2013至2022年间311例患者的手术数据，通过回顾性队列分析和倾向得分匹配技术，系统评估了两种术式在术后并发症、肿瘤切缘状态及生存预后方面的表现。

在手术实施层面，PD需处理复杂的三管吻合及大血管重建，而DP因解剖结构相对固定，手术步骤较标准化。研究数据显示，DP术后并发症发生率显著高于PD：术后胰瘘发生率DP组（25%）较PD组（13%）高，且严重并发症（Clavien-Dindo III级以上）发生率DP组（28%）达到PD组（13%）的两倍多。值得注意的是，DP术后R1切缘率高达13%，远超PD组的1%，这一差异在倾向得分匹配后的亚组分析中依然显著（17% vs 2%）。

肿瘤切缘状态与生存预后的关联性分析显示，尽管DP术后整体生存率与PD相当（总生存期中位数未达到，1年生存率PD组81% vs DP组75%），但R1切缘患者生存预后显著劣化：DP R1组中位无复发生存期（RFS）为17个月，较DP R0组缩短42%；总生存期（OS）中位数为18个月，较PD组（OS未达到）和DP R0组（OS未达到）明显降低。这一发现提示，即便在肿瘤可切除范围内，术式选择不当导致的切缘阳性可能显著影响长期预后。

亚组分析进一步揭示关键影响因素：肿瘤直径超过20mm时，DP的R1切缘率达17%，而PD组保持100% R0切缘。此外，合并血管侵犯的病例中，PD的R0切缘率（82%）较DP组（64%）更优。值得注意的是，DP术后更常见的并发症集中在消化系统（胰瘘、胃排空延迟）和血管相关并发症，而PD组主要并发症涉及胆管损伤和胰肠吻合口问题。

研究创新性地引入“ dissected peripancreatic margin（DPM）”概念，发现DPM完整性是影响R1切缘的关键因素。在DP手术中，DPM阳性率高达8%，而PCM（胰腺切缘）阳性率仅为5%。这提示手术入路的选择可能影响切缘评估的准确性，需加强术中冰冻病理检查的标准化流程。

关于治疗策略的优化，研究建议建立分层决策模型：对于预计切缘阴性的病例（肿瘤<20mm且无血管侵犯），DP仍可作为主要术式；但对于解剖关系复杂或存在隐匿性血管侵犯的病例，PD在保证R0切缘方面的优势更为突出。此外，术后营养管理被证实对生存预后具有调节作用，PD组因外分泌功能损伤导致的营养支持需求更高，这需要开发针对性围手术期管理方案。

在复发模式分析中发现，尽管DP组R1切缘率较高，但局部复发率与PD组无显著差异（DP组16% vs PD组13%）。多因素回归分析显示，淋巴结转移（HR2.76）、切缘状态（HR1.9）和术后并发症（HR1.16）是影响预后的独立危险因素。这提示术中需加强淋巴结清扫的彻底性，尤其是腹膜后窗区域，同时术后应强化并发症监测与干预。

研究局限性包括回顾性设计导致的混杂因素控制不足，以及未采集完整病理评估数据（如淋巴结分期）。未来研究需建立多中心前瞻性队列，重点优化术中实时病理评估流程，并探索辅助化疗与手术时序的协同效应。

该研究为胰腺体部癌症的术式选择提供了重要依据：在保证切缘阴性的前提下，PD与DP的生存预后相当，但需警惕DP术后高并发症风险。建议临床实践中建立更精细的肿瘤分期系统，结合影像学评估与术中决策，在确保安全切缘的前提下优化术式选择。对于存在血管侵犯或解剖变异的病例，PD的根治性优势更为显著，但需权衡其更高的操作复杂度。