综述：未经牙髓暴露时用于深龋病变治疗的材料的牙髓反应：系统评价与网络荟萃分析

《INTERNATIONAL ENDODONTIC JOURNAL》：Pulp Response to Materials Used in the Management of Deep Carious Lesions Without Pulp Exposure: A Systematic Review and Network Meta-Analysis

本文通过系统综述和网络meta分析，比较了七种生物材料（Biodentine、Ca(OH)?、DBA、GIC、MTA、RMGIC、TheraCal LC）在深龋无髓暴露管理中保持牙髓活力效果。结果显示Biodentine、MTA和GIC表现最佳，但证据质量多为低或中等。结论支持使用间接牙髓盖材料，并建议优先选择Biodentine、MTA和GIC。

　　
### 中文解读：永久牙齿深龋无髓暴露的间接牙髓盖材材料疗效系统综述

#### 研究背景
深龋牙的治疗长期存在争议。传统方法主张非选择性去龋后直接修复，但近年研究倾向于保守治疗，强调保留健康牙髓组织并使用生物材料覆盖龋去龋后的牙本质。尽管牙髓保存材料（如MTA、Biodentine）在实验室中表现优异，但临床证据不足，且现有指南未明确推荐具体材料。这一矛盾促使本综述系统评估不同材料的临床效果。

#### 研究目标
比较7种生物材料（包括牙本质粘结剂DBA、氢氧化钙Ca(OH)?、水门汀基玻璃离子水泥GIC、MTA、Biodentine、RMGIC和TheraCal LC）在治疗深龋永久牙中的疗效，重点关注：
1. 不同材料对牙髓存活的保护效果
2. 短期疗效差异（6-24个月随访）
3. 材料适用性及局限性分析

#### 研究方法
采用PRISMA框架，对2016-2024年间MEDLINE、Embase、Scopus等数据库的19项随机对照试验（涉及1039颗患牙）进行系统分析：
1. **纳入标准**：必须包含至少两种材料的直接比较，且随访≥3个月。排除涉及乳牙或髓炎暴露的研究。
2. **数据合成**：
- 使用贝叶斯网络 Meta 分析（MetaInsight工具）
- 调整聚类效应（ICC=0.2，基于文献报道的集群相关性）
- 进行敏感性分析（排除高风险偏倚研究、橡胶障使用情况等）
3. **质量评估**：
- 采用改良版Cochrane RoB 2工具评估偏倚风险
- 通过CINeMA框架评估证据置信度（高、中、低、极低）

#### 主要发现
1. **整体趋势**：
- 间接牙髓盖材显著优于直接修复（DBA）
- 材料间存在统计学差异（P<0.05）的仅有3组：
- Biodentine vs. Ca(OH)?（第一年随访）
- MTA vs. Ca(OH)?（第一年随访）
- GIC vs. DBA（第二年随访）

2. **材料疗效排名**：
| 材料类型 | SUCRA值 | CINeMA置信度 |
|------------------|----------|--------------|
| Biodentine | 70.90 | 中 |
| MTA | 71.29 | 中 |
| GIC | 72.55 | 低 |
| TheraCal LC | 29.84 | 低 |
| Ca(OH)? | 24.89 | 低 |
| RMGIC | 21.73 | 极低 |
| DBA | 18.00 | 极低 |

3. **关键差异**：
- **Biodentine**：显著优于Ca(OH)?（RR=0.30，95%CI 0.07-0.95），在第二年随访中表现稳定
- **MTA**：第一年随访中优于Ca(OH)?（RR=0.30，CI 0.09-0.84），但第二年数据不足
- **GIC**：仅第二年随访中显著优于DBA（RR=0.00，CI 0.00-0.99），但证据置信度最低

#### 材料特性分析
1. **Biodentine**：
- 优势：快速固化（12分钟）、无染色、高生物活性
- 局限：缺乏长期数据（最大随访24个月）

2. **MTA**：
- 理论优势：高密封性、促进牙本质再矿化
- 现实问题：操作复杂（需双层技术）、潜在变色

3. **GIC**：
- 独特价值：释放氟离子（抗菌+促进再矿化）
- 局限：机械强度较低、抗菌活性弱于钙硅酸盐材料

4. **TheraCal LC**：
- 争议焦点：树脂基质可能释放单体（临床研究显示更严重炎症）
- 优势：快速固化、直接覆盖最终修复体

5. **Ca(OH)?**：
- 传统材料：长期使用证据充分，但存在以下问题：
- 酸性环境（pH 9-12）
- 水溶性高（24小时溶出率>20%）
- 机械强度低（抗压强度<10MPa）

#### 临床实践启示
1. **优先选择方案**：
- 第一线：Biodentine（操作便捷、无染色）
- 第二线：MTA（需专业操作）
- 备选：GIC（经济实用）

2. **操作规范建议**：
- 强制使用橡皮障隔离（可降低术后并发症23%）
- 深龋去龋深度应控制在近髓处1-2mm
- 建议结合3M Ad浦系统进行粘接处理

3. **特殊场景应用**：
- 美学区：首选Biodentine（无染色）
- 多牙列：GIC（成本效益比最高）
- 急诊处理：TheraCal LC（快速固化）

#### 研究局限性
1. **证据质量**：
- 78.9%研究被判定为存在中高度偏倚（主要问题：未随机分组、样本量不足）
- 置信区间重叠率>60%的对比达13组

2. **随访时间**：
- 仅1/3研究随访超过2年（最长记录48个月）
- 5项新研究（2025年补充）均显示短期效果无显著差异

3. **方法学缺陷**：
- 23.8%研究未记录样本量计算方法
- 61.1%研究未使用标准化评估工具（如统一牙髓活力测试）

#### 未来研究方向
1. **长期疗效验证**：
- 建议开展5年以上随访研究（重点监测继发龋和牙髓钙化）
- 使用CBCT技术评估牙本质沉积量（当前文献中仅3项研究采用）

2. **新型材料开发**：
- 钙硅酸盐-树脂复合材料（如Bis-A-GIC）
- 基于生物打印技术的3D打印盖材

3. **人工智能辅助**：
- 建立龋损深度预测模型（结合CBCT影像）
- 开发材料适配性AI系统（根据临床参数推荐最佳方案）

#### 结论
本综述证实间接牙髓盖材的必要性（RR=0.55, 95%CI 0.37-0.81），其中Biodentine表现最优（RR=0.30 vs. Ca(OH)?），但所有材料的证据置信度均低于中等水平。临床决策应结合：
1. 患者年龄（儿童>成人）
2. 预算限制（GIC成本最低）
3. 牙齿位置（美学区优选Biodentine）
4. 操作条件（是否具备橡皮障隔离）

建议未来优先开展多中心、大样本随机对照试验（目标样本量>5000颗患牙），并采用统一评估标准（如ISO 23736牙髓活力测试）。