《Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction》：Ultrasound-indicated versus systematic intrauterine manual examination in the management of postpartum hemorrhage: a before-and-after study
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产后出血管理中超声引导的子宫检查可减少操作频率而不增加严重PPH风险，系统检查与超声指征检查在出血量、输血及药物需求上无差异。
安妮-索菲·布谢里（Anne-Sophie Boucherie）|阿涅斯·维拉尔（Agnès Villart）|保罗·贝尔韦耶尔（Paul Berveiller）|帕特里克·罗森伯格（Patrick Rozenberg）|安妮·卢梭（Anne Rousseau）|蒂博·基贝尔（Thibaud Quibel）
波瓦西圣日耳曼莱医院（Poissy Saint Germain en Laye Hospital）妇产科，邮编78300
摘要
背景
各国在产后出血（PPH）管理中使用的子宫内手动检查方法存在很大差异。法国指南建议系统性地进行子宫内手动检查，而美国指南则支持使用超声检查。本研究旨在评估超声引导下的子宫内手动检查是否比系统性子宫内手动检查更容易导致严重的PPH。
方法
我们进行了一项回顾性单中心前后对比研究，纳入了所有因PPH而出现阴道分娩并发症的女性。在“前一期”（2020年1月1日至2020年12月31日），一旦诊断出PPH，就会系统性地进行子宫内手动检查；而在“后一期”（2022年1月1日至2022年12月31日），仅在床边超声检查提示存在胎盘组织残留（即子宫矢状面超声图像中出现回声团块）时才进行子宫内手动检查。主要结局指标是严重PPH的发生率，定义为总失血量超过1000毫升。次要结局指标包括输血情况、总失血量以及是否需要额外使用宫缩剂。
结果
采用超声引导下的子宫内手动检查后，子宫内手动检查的频率显著降低（64.2% vs 29.1%，P<.01），但严重PPH的发生率并未增加（14.9% vs 13.8%，P=.81）。两个时期的总失血量、输血情况和额外使用宫缩剂的情况相当。
结论
超声引导下的子宫内手动检查减少了子宫内手动检查的频率，同时并未增加严重PPH的风险。
引言
产后出血（PPH）仍然是全球范围内导致产妇严重并发症的主要原因。[1],[2],[3] 在法国，关于PPH管理的国家指南[4]建议在PPH诊断后30分钟内系统地进行子宫内手动检查，以确认子宫是否排空或清除任何残留的胎盘组织，并快速检查会阴部、阴道和宫颈，以发现生殖道撕裂。同时推荐使用催产素和进行子宫按摩。如果出血持续，应给予额外的宫缩剂（如静脉注射前列腺素E2类似物——苏普罗酮）。因此，无论失血量多少，都应系统地进行子宫内手动检查，而无需等待宫缩剂的效果，尽管超过70%的PPH病例是由子宫无力引起的，而宫缩剂是首选治疗方法。[5] 胎盘组织残留仅占PPH病例的10%至16%。[5,6] 此外，子宫内手动检查是一种侵入性操作，可能导致产妇并发症。该操作会引起疼痛，需要适当的镇痛措施，并且还有子宫内膜炎的风险，因此需要预防性使用抗生素。[7] 长期并发症包括子宫粘连[8]、胎盘植入症谱系疾病[9]以及产妇不满[10]。
关于子宫内手动检查的做法各国指南存在分歧。[11] 例如，美国妇产科医师学会（ACOG）建议在PPH情况下使用超声检查来诊断胎盘组织残留，并将子宫内手动检查限制在超声检查结果提示需要时进行。[12] 英国皇家妇产科医师学会并未明确推荐将子宫内手动检查作为PPH初始管理的一部分。然而，如果在使用额外宫缩剂后出血仍持续，建议在麻醉状态下进行手术室检查。对于继发性PPH病例，同样建议使用超声检查来评估胎盘组织残留情况。[13] 德国、奥地利和瑞士的指南在怀疑胎盘组织残留时支持进行子宫内手动检查，无论依据是超声检查结果还是直接观察胎盘情况。[14] 荷兰的指南未明确指出是否应系统性地进行子宫内手动检查。[11]
基于这些国际指南以及超声检测胎盘组织残留的准确性[12],[14],[15],[16],[17],[18],[19]，我们的产科部门于2021年10月修订了PPH管理方案。修订后的方案仅在对超声提示有胎盘组织残留的情况下才进行子宫内手动检查。我们假设通过超声检查可以减少不必要的子宫内操作次数，同时不会因诊断或治疗延迟而增加严重出血的风险。
本研究的目的是评估超声引导下的子宫内手动检查是否比系统性子宫内手动检查更容易导致严重的PPH。
研究设计与研究对象
我们在一家隶属于大学的医院进行了这项回顾性前后对比研究，该医院同时也是围产期网络中的严重PPH转诊中心，具备介入放射学和专科外科治疗能力。研究纳入的所有女性均通过阴道分娩出生了活婴，并且发生了PPH（定义为失血量≥500毫升）。如果女性因第三产程延长（>30分钟）而接受了手动胎盘清除，则被排除在外。
结果
在“前一期”（2020年），在2,681名阴道分娩的女性中，有195人发生了PPH（7.3%）。其中，61人因第三产程延长（n=8）、分娩前立即出血（n=48）或分娩后详细检查发现胎盘未完全排出（n=5）而接受了手动胎盘清除。最终，“前一期”共有134名女性纳入研究。在“后一期”（2022年），在3,135名
主要发现
在我们的前后对比研究中，采用超声引导下的子宫内手动检查后，子宫内手动检查的频率显著降低（64.2% vs 29.1%，P<.01），但严重PPH的发生率并未增加（14.9% vs 13.8%，P=.81，调整后的OR [a0R]为0.89，95%置信区间[CI]为0.47–1.73，P=.70）。此外，在总失血量、输血情况和是否需要额外使用宫缩剂（苏普罗酮）方面没有差异。
结论
这项前后对比研究表明，在PPH情况下，超声引导下的子宫内手动检查减少了子宫内手动检查的频率，同时并未增加严重PPH的发生率。需要通过随机对照试验来验证这一结果，并且还需要更多研究来提高超声检测胎盘组织残留的准确性。
伦理声明
CNGOF（CEROG妇产科研究伦理委员会）的伦理审查委员会批准了我们的研究（CEROG 2024-OBS-0906）
数据和材料的获取
本研究使用和/或分析的数据集可向通讯作者提出合理请求后获取。
资金情况
本研究未获得任何资助。
