《Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma》：Surgical Techniques for the Management of Severe Rigid Scoliosis
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严重刚性脊柱侧弯的手术治疗需结合术前牵引、前路减压、后路椎体切除等技术，以改善肺功能并降低神经并发症风险。文中系统阐述 halo-重力/骨盆牵引、前路减压、胸廓成形术、凹面肋骨骨切术及后路椎体切除术等关键术式，强调多学科术前评估及术中神经监测的重要性。
作者：Stephane Owusu-Sarpong | Tejas Subramanian | Han Jo Kim
医院名称：Hospital for Special Surgery - The Pavilion
地址：541 East 71st Street, 4th Floor, New York, NY 10021
摘要
严重的僵硬性脊柱侧弯在手术技术和并发症方面存在一些独特的挑战。可以采用前路和后路技术，以及联合方法来治疗这种病症。本文旨在描述严重的僵硬性脊柱侧弯，并探讨可用于治疗这种复杂病症的手术工具。具体技术包括术前 halo-gravity/halo-pelvic 牵引、前路松解术、胸廓成形术、凹形肋骨截骨术和后路脊柱切除术。术前 halo 牵引可以改善脊柱的柔韧性及肺功能；前路松解术和凹形肋骨截骨术有助于增加脊柱的活动度；胸廓成形术可以矫正肋骨突出；后路脊柱切除术则能实现强有力的单阶段矫正。这些技术共同扩展了手术选择范围，并降低了严重僵硬性脊柱侧弯患者的神经和心肺风险。
引言
严重的僵硬性脊柱侧弯的特点是 Cobb 角度达到 90 度或以上，且通过弯曲 X 光片显示的矫正程度低于 25-30%。1, 2 这种情况通常是由于未经治疗或治疗不足的特发性脊柱侧弯导致的，从而使得脊柱侧弯进一步恶化，并引发相关并发症，如心肺功能障碍和剧烈疼痛。1, 3 这类脊柱侧弯的手术治疗方法与较轻、较柔软的脊柱侧弯不同，需要一套独特的手术技术，同时也面临特殊的挑战和并发症。本文旨在介绍用于治疗严重僵硬性脊柱侧弯的各种手术工具，并指出手术治疗过程中需要注意的问题。所介绍的病例均为儿童脊柱侧弯病例，但文献资料涵盖了儿童和成人患者，旨在提供一个适用于所有年龄段的综合治疗框架。
治疗严重僵硬性脊柱侧弯的关键是脊柱的活动度或松弛度，这是本文将介绍的所有技术的核心原则。这些技术包括 halo-gravity/pelvic 牵引、前路松解术、胸廓成形术、凹形肋骨截骨术和后路脊柱切除术。其中，术前 halo-gravity/pelvic 牵引通常是第一步，通过逐步放松僵硬的脊柱为后续的确定性矫正创造条件。
技术细节
Halo-gravity 和 Halo-pelvic 牵引
Halo-gravity 牵引（HGT）是一种术前技术，可用于严重僵硬性脊柱侧弯的手术矫正前，通过持续牵拉长期受束缚的脊髓来减小脊柱的弯曲程度、提高柔韧性、改善肺功能，并降低神经并发症的风险。4 此外，HGT 可以减少前路松解术或高风险的三柱截骨术的需求，从而降低整体手术负担。
前路松解术
对于严重僵硬性脊柱侧弯，前路松解术涉及对脊柱前部结构的处理和切除，以增加脊柱的柔韧性并提高矫正效果。前路松解术在脊柱侧弯最僵硬的部分（即顶段）效果最佳，包括切除椎间盘和肋骨头。该手术可通过微创方式实施。
胸廓成形术
严重的僵硬性脊柱侧弯常导致肩部和胸部不对称，常伴有单侧肋骨突出。虽然大型、僵硬的脊柱侧弯对心肺系统的影响最为严重，但值得注意的是，肋骨突出也会影响患者的自我评估结果和自我形象。34, 35
胸廓成形术最初是为治疗肺结核而开发的，其目的是部分重塑脊柱结构。
凹形肋骨截骨术
凹形肋骨截骨术（CRO）由 Flinchum 于 1963 年首次提出，是另一种用于严重僵硬性脊柱侧弯的手术方法。42 CRO 通常与后路脊柱融合术结合使用以实现永久性稳定。该技术的优点在于后路手术方法为脊柱外科医生较为熟悉，且无需额外的前路手术，从而避免了前路手术特有的风险和并发症。
后路脊柱切除术
后路脊柱切除术（PVCR）相比其他技术具有多项优势。46, 47 首先，它是一次性手术，相对于前后联合手术可缩短手术时间；其次，通过在畸形顶段进行有序且可控的缩短，PVCR 能更好地维持手术过程中的脊柱稳定性；此外，使用结构性移植物或脊柱内固定装置还能增强脊柱的稳定性。
术前优化
我们建议进行全面的多学科术前评估和优化。患有严重脊柱侧弯的患者通常伴有限制性肺功能和其他可改变的风险因素。对于肺功能严重受限的患者，建议进行充分的术前康复训练，如激励性肺功能测试、吸气肌训练和胸部物理治疗等。
围手术期管理和神经监测
由于脊柱矫正手术存在潜在并发症，因此最佳的围手术期管理至关重要，需要精细的神经监测、麻醉协调、血流动力学控制以及术后密切观察。多模式术中神经监测（IONM，包括运动诱发电位 MEP 和体感诱发电位 SSEP）是标准做法，通常还会结合触发式肌电图（EMG）来确认椎弓根螺钉的位置。
结论
尽管 21 世纪脊柱外科技术在不断进步，但严重僵硬性脊柱侧弯仍是一个难以有效解决的手术难题。准确评估脊柱侧弯的严重程度非常重要，以便制定出针对性的手术方案。如本文所述，通过术前牵引、前路松解术或后路切除术来增加脊柱的活动度是基本的治疗策略。
作者贡献
Stephane Owusu-Sarpong：撰写初稿、确定研究方法、项目管理；Tejas Subramanian：撰写/编辑修订稿；Han Jo Kim：构思研究思路、撰写内容、审阅和编辑。
伦理声明
本手稿无需伦理审查委员会（IRB）的批准。
资金声明
本文未获得任何资助。
利益冲突声明
作者声明以下可能的利益冲突：
Han Jo Kim 与美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons）有关联，包括担任该学会的董事会成员；与 Acuity Surgical 有关联，持有该公司股份；与《Asian Spine Journal》有关联，包括担任该期刊的董事会成员；与国际脊柱研究组（International Spine Study Group）有关联。
