《Journal of the American College of Radiology》：Radiation Dose Associated With CT in the Watch the Spot Trial: A Pragmatic Trial of Less Versus More Intensive Strategies for Active Follow-Up of Patients With Small Pulmonary Nodules
编辑推荐：
辐射剂量差异大；低剂量CT应用不足；肺结节监测策略对比；剂量阈值超标；随机对照试验
Rebecca Smith-Bindman | Diana L. Miglioretti | Yueju Li | Lihong Qi | Evan de Bie | Beth Creekmur | Debra P. Ritzwoller | Kim L. Sandler | Debra S. Dyer | Karen Kelly | Michael K. Gould
加州大学旧金山分校流行病学与生物统计学系、妇产科与生殖科学系以及Philip R. Lee健康政策研究所
摘要
目的
“Watch the Spot”是一项采用集群随机化方法的实用临床试验，旨在比较针对小肺结节的低强度与高强度监测策略的疗效。本文描述了筛查和随访成像过程中所涉及的辐射剂量。
方法
共有34,686名患有小结节的患者参与了这项研究（2017年3月至2019年7月），这些患者来自24个研究站点。21个站点提供了剂量数据，数据包括经尺寸校正的CT剂量指数-体积（CTDIvol）、剂量-长度乘积（DLP）以及标准化后的有效剂量（以80公斤患者为基准）。研究人员计算了筛查和随访CT检查的平均剂量（标准差）以及超过ACR/AAPM剂量阈值的病例比例。另外22个站点提供了两年内的累积随访成像剂量数据，并对这些数据进行了组间比较。
结果
不同研究站点的辐射剂量差异显著：筛查时的平均CTDIvol范围为1.6 mGy（标准差0.43）至8.0 mGy（标准差2.5），DLP范围为62 mGy-cm（标准差16）至301 mGy-cm（标准差102），有效剂量范围为1.7 mSv（标准差0.46）至11 mSv（标准差3.7）。随访检查的剂量平均值更高，且波动范围更广：CTDIvol范围为4.0 mGy（标准差3.5）至14 mGy（标准差9.8），DLP范围为157 mGy-cm（标准差143）至443 mGy-cm（标准差395），有效剂量范围为5.1 mSv（标准差5.4）至16 mSv（标准差14）。总体而言，44%的筛查检查和61%的随访检查超过了ACR/AAPM推荐的CTDIvol阈值，81%和88%的检查超过了DLP阈值。两组患者的累积随访剂量相似（分别为18.6 mSv和19.0 mSv，P = 0.90）。
结论
尽管低强度监测组与高强度监测组的两年累积辐射剂量相似，但无论是筛查还是随访CT检查，患者的剂量水平在各站点之间存在较大差异，并且经常超过推荐阈值。
引言
肺癌是全球癌症相关死亡的主要原因，每年导致约180万人死亡，其中美国就有12.5万人因此丧生[1,2]。对于有吸烟史的高风险人群，低剂量CT筛查可将肺癌死亡率降低20%至30%[3, 4, 5, 6]。大多数通过筛查或胸部CT偶然发现的小肺结节（≤15毫米）需要通过随访成像来评估其稳定性或生长情况。根据Fleischner协会[7]和基于证据的临床实践指南[8]的建议，这些随访检查应使用低剂量CT技术进行。
低剂量胸部CT技术的辐射量仅为用于诊断症状的常规CT技术的75%至90%，这对于降低辐射诱发癌症的风险以及保持良好的收益风险比至关重要[9]。然而，目前尚不清楚肺癌筛查试验中使用的低剂量方案是否始终如专业组织（如ACR和美国医学物理学家协会AAPM[3, 4, 5, 10, 11]）所推荐的那样得到实际应用。至少有一项研究表明，低剂量技术可能并未得到一致执行[12]。
“Watch the Spot”（WTS）试验是一项大规模的实用集群随机化研究，旨在比较两种针对小肺结节的CT监测策略。本分析评估了该试验中使用的辐射剂量情况。
方法
WTS试验的方法及研究人群的基本特征已在先前的研究中详细描述[13,14]。简而言之，这是一项非盲法、集群随机化的实用性比较研究，旨在评估低强度与高强度CT监测在处理小肺结节患者时的效果。这些结节要么是在15个研究站点进行的肺癌筛查CT中发现的，要么是在诊断性胸部CT中偶然发现的。
结果
该研究共纳入了34,686名社会经济背景各异的受试者，平均年龄为64.5岁（标准差11.7岁），结节中位大小为5毫米（四分位数范围4-7毫米，表1）。在结节被发现后的27个月内，共有504名（1.5%）患者被诊断出患有肺癌。在21个站点入组的28,639名患者中，有数据可用的包括随机分配到高强度监测组（n = 15,236）和低强度监测组的患者的基线或随访CT剂量信息。
讨论
对于小肺结节，肺癌筛查和随访CT检查应采用低剂量技术以减少辐射暴露[3, 4, 5, 6, 7, 8]。在这项针对小肺结节患者的大规模前瞻性集群随机化研究中，我们发现大多数随访检查的辐射剂量超过了ACR和AAPM设定的阈值。根据反映患者实际接受剂量的尺寸校正DLP数据，仅有12%的随访CT患者接受了推荐的剂量。
结论
低剂量胸部CT筛查可降低有吸烟史人群的肺癌死亡率；而对偶然发现或筛查出的肺结节进行随访检查也有助于早期发现肺癌。然而，要实现这些益处，必须使用低剂量技术。WTS试验显示，尽管在筛查中低剂量技术的使用频率较高，但整体应用情况仍不尽理想。这项随机化临床研究强调了保持一致性的必要性。
要点
- 肺癌筛查CT、诊断性胸部CT以及肺结节随访CT的辐射剂量在不同研究站点之间存在显著差异。
- 用于肺癌筛查和随访的CT检查应采用低剂量技术，但大多数患者的实际接受剂量仍超过了相关组织推荐的阈值。
- 即使经过患者体型校正后，仍有81%的肺癌筛查检查和88%的随访检查超过了剂量-长度乘积（DLP）阈值。
致谢
“Watch the Spot”试验由“以患者为中心的成果研究机构”（Patient-Centered Outcomes Research Institute）通过其实用临床研究项目（PCS-1403012653）资助。所有作者在研究期间均获得了该机构的资金支持。
