关于迷走神经刺激后癫痫发作次数的减少，我们是否有共识？来自CONNECTiVOS数据库的回顾性和前瞻性癫痫发作频率评估结果在不同评估者之间的可靠性如何？

癫痫频率评估的评分者间可靠性研究显示，回顾性临床医生评分一致性高（ICC>0.90），但前瞻性护理者与临床医生评分差异显著（86.5%不一致），高癫痫发作频率与评分分歧相关。结构化文档和客观指标可提高评估可靠性。

　　
本研究旨在探讨儿童难治性癫痫患者接受迷走神经刺激（VNS）治疗后，不同评估方式（回顾性临床医生互评与前瞻性医护协作评估）在癫痫发作频率（Seizure Frequency, SFR）报告中的信度差异，并分析分歧的潜在原因。

### 一、研究背景与目的
儿童难治性癫痫（DRE）占儿童癫痫病例的1/3，传统药物疗效有限，VNS因安全性高、证据积累充分成为常用治疗手段。然而，现有文献显示VNS疗效报道差异显著，可能与评估方法不一致有关。本研究通过对比两种评估方式，揭示信度差异及其影响因素，为临床提供更可靠的评估标准。

### 二、研究方法
研究基于CONNECTiVOS数据库，包含两个独立队列：
1. **回顾性队列（n=254）**：由两位神经科医生独立查阅电子病历，评估基线及术后3、6、12、36、60个月时的绝对SFR（每日发作次数）和相对SFR（基线发作减少比例）。
2. **前瞻性队列（n=214）**：由医生与患儿家属分别记录基线及术后6、12、24个月时的绝对SFR，同时收集健康相关生活质量（QOLCE）评分。

主要分析工具包括：
- **信度指标**：采用组内相关系数（ICC）评估医生互评一致性，Cohen's κ评估二分类结果（50%和90%发作减少）的一致性。
- **分歧分析**：通过统计检验（Wilcoxon检验、精确二项检验）识别系统性偏差，结合病例回溯分析分歧原因。

### 三、关键发现
#### 1. 回顾性评估中医生信度较高
- **绝对SFR**：各时间点ICC值在0.82-1.00之间，仅12个月时ICC为0.82（良好信度），18.8%的评估存在分歧，其中4.8%为显著且方向性分歧（如基线时Rater 1更易高估发作次数）。
- **相对SFR**：6、12、36个月时ICC达0.91-1.00，但3个月和60个月时ICC仅0.08和0.62，提示评估标准在不同时间点存在敏感性差异。

#### 2. 前瞻性评估中医护信度显著不足
- **绝对SFR**：各时间点ICC均低于0.42（ poor agreement），基线时ICC仅0.15。86.5%的评估存在分歧，仅1.8%为显著分歧。
- **二分类结果（50%或90%发作减少）**：尽管Cohen's κ有所提升（0.28-0.36），但仍有39.4%的分歧，且医生更倾向报告更高的疗效（如12个月时医生更易认定50%发作减少）。

#### 3. 分歧的潜在原因
- **记录质量**：36.6%的分歧源于原始病历不完整（如缺少具体时间点的发作记录），尤其是基线数据。
- **评估标准差异**：医生更关注比例减少（如90%阈值），而家属可能更关注绝对发作次数或生活质量改善。
- **发作类型复杂性**：合并多种发作类型（如失神发作+肌阵挛）的患儿，医生间分歧率高达9.3%。

### 四、临床启示
1. **评估方式优化**：
- 回顾性数据需依赖完整、规范的电子病历记录，建议建立标准化数据提取流程。
- 前瞻性评估应结合家属报告与医生临床判断，例如通过交叉验证减少主观偏差。

2. **阈值选择的平衡**：
- 二分类标准（如50%发作减少）虽能提高信度（Cohen's κ>0.8），但会丢失个体差异信息。对于低发作频率患儿（如每月<10次），可考虑更精细的分级（如0-1-2级发作控制）。
- 高发作频率患儿（如基线>100次/天）可能更适合使用阈值简化评估，因其绝对数值差异对临床决策影响较小。

3. **多维度评估体系构建**：
- 建议整合发作频率（SFR）、健康相关生活质量（QOLCE）、脑电图监测等数据，形成综合疗效评价模型。
- 针对 Lennox-Gastaut综合征等高发作频率疾病，需开发特异性评估工具（如视频脑电图+日记记录结合）。

### 五、局限性及未来方向
- **数据来源限制**：前瞻性队列中65.4%患儿未完成全程随访，可能影响结果普适性。
- **评估维度单一**：未纳入脑电图监测等客观指标，未来可探索多模态评估方案。
- **文化差异未考察**：家属报告可能受教育水平、文化背景影响，需扩大样本多样性。

### 六、总结
本研究揭示了癫痫治疗评估中的信度盲区：在回顾性医生互评中，规范记录可实现高度一致（ICC>0.9），但前瞻性医护协作评估中，高发作频率患儿（>50次/天）的分歧率可达76.5%。建议临床实践中采用"双轨制"评估——基线阶段使用二分类阈值（如50%减少）简化记录，长期随访中结合家属报告与客观监测（如可穿戴设备）提升评估精度。未来需建立多中心标准化的癫痫评估数据库，推动个性化治疗决策。