紧急内镜检查与早期内镜检查对急性上消化道出血患者预后的影响：一项回顾性研究

急性上消化道出血（UGIB）患者紧急（<6小时）与早期（6-24小时）内镜治疗的临床结果比较。研究显示紧急组7天内再出血率更高，但30天死亡率无显著差异。多变量分析表明，Rockall评分、GB评分和活动性出血是预后的独立预测因子。倾向得分匹配后，内镜时间不再显著影响结果，提示患者整体病情和并发症是影响预后的关键因素，而非具体操作时间。

　　
急性上消化道出血（UGIB）的诊疗时间窗选择是临床关注的重点问题。本研究通过回顾性分析599例接受内镜治疗的急性出血患者的临床数据，系统评估了紧急内镜（＜6小时）与早期内镜（6-24小时）对预后的影响，揭示了不同时间窗选择背后的临床决策逻辑。

一、研究背景与核心争议
急性上消化道出血作为急诊常见急症，其死亡率可达14%，且与多种严重并发症相关。当前国际指南推荐在24小时内完成内镜评估，但关于紧急内镜（＜12小时）的必要性存在争议。支持方认为及时干预可控制活动性出血，反对方则指出过早操作可能增加非必要医疗风险。本研究聚焦更严格的时效性对比——将内镜时间窗进一步细分为＜6小时（紧急组）与6-24小时（早期组），旨在澄清不同时效选择对预后的真实影响。

二、研究设计与样本特征
研究纳入2015-2022年期间接受内镜治疗的UGIB患者，通过回顾性医疗数据分析发现：
1. 病例特征：紧急组（n=102）显著年轻化（63.9±17.0 vs 68.0±17.0岁，p=0.013），男性占比76.5%，且存在更多空腹饮酒史（25.5% vs 12.9%）
2. 危险分层指标：两组基线Glasgow-Blatchford评分（GB）相近（10.3±3.4 vs 10.0±3.1），但紧急组Rockall评分更高（4.1±2.1 vs 4.3±2.1，p=0.501），显示两组整体风险程度无显著差异
3. 出血特征：紧急组活动性出血比例达49%（p=0.0035），且更多出现Mallory-Weiss综合征（13.7% vs 5.6%）

三、关键临床结局对比
通过倾向得分匹配平衡基线差异后，研究发现：
1. 再出血风险：紧急组7天内再出血率6.9%（7/102）显著高于早期组2.2%（11/497，p=0.021）
2. 30天死亡率：紧急组6.9%（7/102）与早期组4.4%（22/497）无统计学差异（p=0.310）
3. 治疗干预差异：
- 紧急组更常使用Sengstaken-Blakemore气囊压迫（4% vs 0.4%）
- 早期组存在更多胃溃疡（39.4% vs 21.6%）和 Mallory-Weiss综合征（5.6% vs 1.4%）
4. 转归指标：紧急组平均住院日6.9天（p=0.774），两组RBC输注量（2.9 vs 2.9）无差异

四、多因素分析揭示的预后预测因子
经Logistic回归分析发现：
1. 预测再出血的独立因素：
- 活动性出血（OR=3.12，95%CI 1.75-5.54）
- GB评分每增加1分（OR=1.25，p<0.001）
- 空腹饮酒史（OR=2.29，p=0.0015）
2. 预测30天死亡的独立因素：
- Rockall评分每增加1分（OR=1.42，p=0.001）
- GB评分每增加1分（OR=1.19，p=0.018）
- 活动性出血（OR=2.05，p=0.039）

五、临床决策机制解析
倾向得分匹配显示，临床决策主要受以下复合因素影响：
1. 患者基础状态：紧急组多表现为HR＞85次/分（p=0.037），Hb＜9g/dL（p=0.997）但未达统计差异
2. 出血动力学特征：紧急组更多存在失代偿表现（49% vs 33%）
3. 病理特征：紧急组胃溃疡占比21.6%（p=0.0187），Mallory-Weiss综合征13.7%（p=0.0088）
4. 治疗反应：紧急组更常接受热凝术（APC）和夹闭止血（OR=2.57，p=0.0004）

六、与现有指南的衔接分析
本研究结果验证了2021年欧洲胃肠内镜学会（ESGE）指南的核心观点：
1. 24小时时间窗具有弹性：当排除紧急内镜指征（如持续出血、休克）后，6-24小时区间内完成内镜不会显著影响预后
2. 风险分层工具的局限性：GB评分和Rockall评分虽能提示风险，但无法单独决定内镜时机选择
3. 非出血性病因占比：约40%患者未发现明确出血源，提示需结合影像学检查（如CT/MRI）完善诊断
4. 肝硬化患者的特殊处理：紧急组肝硬化患者接受Sengstaken-Blakemore治疗比例达6.8%（OR=2.12，p=0.015）

七、临床实践启示
1. 时效选择新标准：
- 紧急内镜（＜6小时）适用于：
• 活动性出血伴休克代偿
• 空腹饮酒史合并高危内镜表现（如MEWS评分＞3）
• 持续内镜准备失败（如＞3次药物干预无效）
- 早期内镜（6-24小时）适用于：
• 基础生命体征稳定（HR＜100次/分，SBP＞90mmHg）
• 无活动性出血但存在高危病理特征（如溃疡性病变）
• 需要完善影像学评估（如胶囊内镜联合CT）

2. 风险分层优化：
- 开发复合评分系统（如：基础风险×出血动力学×病理特征）
- 引入动态评估机制：每6小时重新评估内镜时机必要性

3. 治疗策略调整：
- 对胃溃疡患者优先选择6-24小时时段进行内镜评估（OR=1.42，p=0.001）
- 对合并慢性酒精中毒者，紧急内镜后需加强戒断支持治疗
- 推广多学科协作模式（内镜医师+ICU团队）

八、研究局限性及改进方向
1. 样本局限性：
- 单中心回顾性研究（ Polish Medical University）
- 样本量偏小（n=599）
- 未纳入分流术后患者

2. 改进建议：
- 建立动态风险预测模型（如机器学习算法）
- 开展前瞻性多中心研究（目标纳入≥2000例）
- 完善内镜时效性分级标准（如：Ⅰ级紧急、Ⅱ级早期、Ⅲ级择期）

3. 伦理考量：
- 需建立标准化的风险-效益评估流程
- 开发决策支持系统（DSS）辅助时效选择

本研究证实，在严格掌握适应证的情况下，紧急内镜与早期内镜在主要临床结局上无显著差异。临床决策应基于个体化风险评估，而非单纯追求时间窗的缩短。建议未来研究聚焦于精准分层模型开发，以及不同医疗资源条件下时效选择的优化策略。