尼日利亚二级医疗机构医保患者抗生素处方模式与AWaRe分类应用研究

《Discover Health Systems》：Antibiotic prescription patterns and utilization among health insurance patients in a secondary healthcare facility in Nigeria

本研究针对尼日利亚医保患者抗生素使用不规范、加剧抗菌素耐药性（AMR）的严峻问题，开展了一项前瞻性横断面研究。通过应用WHO AWaRe（Access, Watch, Reserve）分类和定义日剂量（DDD）指标，分析了二级医疗机构的抗生素处方模式。结果显示，30.3%的处方含抗生素，以Access类（59.5%）为主，阿奇霉素（Watch类）DDD消耗最高。高龄和女性是抗生素处方的独立预测因素。该研究为尼日利亚制定针对性的抗生素管理策略提供了关键实证依据。

　　

在全球公共卫生领域，抗菌素耐药性（AMR）正以前所未有的速度蔓延，悄然削弱着我们对抗常见感染性疾病的能力，成为一个日益严峻的威胁。据估计，2019年全球有127万人死亡直接归因于AMR，近495万人的死亡与耐药菌感染相关。撒哈拉以南非洲地区承受着最沉重的AMR负担之一，每年约有107万人死亡，其中25.5万例直接由耐药感染引起。在尼日利亚，情况尤为令人担忧，大肠杆菌对复方新诺明和四环素的耐药率超过80%，对阿莫西林和红霉素的耐药率甚至高达100%，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的流行率在 meta分析中已接近50%。

面对这一挑战，世界卫生组织（WHO）提出了AWaRe（Access, Watch, Reserve）抗生素分类工具，旨在通过将抗生素分为Access（可用）、Watch（监视）和Reserve（储备）三类，指导其合理使用，遏制耐药性的发展。与此同时，医疗保险的普及在减轻患者经济负担、提高药物可及性的同时，也可能因报销政策等因素，潜在地影响了医生的处方行为，甚至可能导致抗生素的过度使用。然而，在尼日利亚的医疗体系中，基于AWaRe分类系统深入探究医保患者抗生素使用模式的研究尚显不足。

正是在此背景下，由Erick Wesley Hedima领导的研究团队在《Discover Health Systems》上发表了他们的研究成果。为了厘清尼日利亚戈姆贝州一家二级专科医院中，医保患者的抗生素处方究竟遵循怎样的模式，哪些因素驱动着处方的开具，以及其使用是否符合WHO的推荐标准，研究人员进行了一项精心设计的调查。

为了回答上述问题，研究人员开展了一项前瞻性横断面研究。该研究在戈姆贝州专科医院进行，该院是州立最大的二级医疗机构，拥有约340张床位。研究团队通过系统抽样方法，从国家健康保险局（NHIA）和戈姆贝州健康贡献计划（Go-Health）这两个医保单元的成人患者记录中，最终纳入了600份处方进行分析。数据收集采用预先设计的表格，提取的信息包括患者人口统计学特征、慢性疾病、处方药物数量、抗生素名称、频率、疗程等。核心的分析方法包括应用WHO AWaRe分类对处方抗生素进行归类，并采用定义日剂量（DDD）每1000名居民每日的指标来量化抗生素 consumption（消耗）。此外，研究还运用了单变量和多变量逻辑回归分析来识别抗生素处方的预测因素。

3.1 社会人口学特征

本研究分析了600份处方。近半数（42.5%, n=255）处方开给了年龄低于36岁的患者，而36-55岁患者占39.0%（n=234），55岁以上患者占18.5%（n=111）。女性患者获得了大部分处方（n=383; 63.8%），且大多数处方接收者为已婚人士（n=510; 85.0%）。此外，超过一半的患者（68.7%, n=412）没有因慢性疾病接受药物治疗。每次就诊平均开具的抗生素数量为1.45±0.64。

3.2 抗生素处方流行率

本研究中，30.3%的处方包含了抗生素。年龄与抗生素处方存在统计学显著关联，36岁以下年龄组的抗生素处方频率最高（p<0.0001）。婚姻状况分析显示，已婚个体抗生素使用流行率较高（79.1%），这也具有统计学显著性（p=0.006）。此外，慢性疾病类型在抗生素使用中扮演重要角色，与患有其他慢性疾病的患者相比，高血压患者抗生素处方流行率更高（12.6%）（p=0.0001）。

每日定义剂量与解剖治疗化学分类

与其他抗生素相比，阿奇霉素的定义日剂量（DDD）最高，为每1000居民每日1.94 DDD，而左氧氟沙星和红霉素未列入WHO基本药物清单。

3.3 根据WHO AWaRe分类的抗生素分类

最常处方的抗生素是甲硝唑，占处方的26.0%，属于Access类抗生素。总体而言，Access类抗生素占处方的大多数，达59.5%。研究场所共处方了7种Access类抗生素和8种Watch类抗生素。此外，本研究中55%的抗生素以其通用名形式开具。

3.4 抗生素流行率的预测因素

在多变量模型中，年龄是抗生素流行率的独立预测因素。接受抗生素处方的几率随年龄增长而增加，55岁以上个体接受抗生素处方的几率是年轻组（参考组）的3.99倍（调整后优势比[AOR]=3.99；95%置信区间[CI]=1.76, 9.03）。性别也影响抗生素处方率，与男性相比，女性接受抗生素处方的几率高出1.67倍（AOR=1.67; 95% CI=1.09, 2.56）。此外，处方药物数量是抗生素流行率的预测因素；服用超过三种药物的个体使用抗生素的几率较低（AOR=0.25; 95% CI=0.17, 0.37），而服用一至三种药物的个体更可能被处方抗生素。慢性疾病是抗生素流行率的另一个独立预测因素，与没有慢性疾病的患者相比，患有慢性疾病的患者被处方抗生素的几率更高（AOR=0.37; 95% CI=0.21, 0.64）。

本研究对一家二级医疗机构的抗生素使用情况进行了前瞻性评估，发现抗生素处方流行率处于中等水平（30.3%）。这一发现与住院患者中报道的高流行率（>80%）形成对比，分析认为差异可能源于住院患者中抗生素用于预防和术后护理。研究观察到Access类抗生素是最常处方的类别，其中甲硝唑是该研究中心最常处方的抗生素。这一发现与相关研究一致。Access类抗生素通常是窄谱药物，针对特定类型细菌，被认为是治疗许多常见感染的一线药物，通常与较低的AMR风险相关。值得注意的是，在处方抗生素的患者中，超过一半被处方了Watch类抗生素。类似的趋势在关于社区抗生素消耗的研究以及尼日利亚的一项回顾性研究中也有观察到。此外，一项多国研究发现Watch类抗生素在低收入和中等收入环境中流行率较高。

本研究识别出年龄是影响抗生素流行率的一个因素。认识到年龄相关因素的影响对于制定针对性策略以优化抗生素使用、减少耐药性和改善各年龄组健康结局至关重要。婚姻状况在本研究中与抗生素处方显著相关。已婚个体通常因共享资源和配偶保险覆盖而拥有更大的医疗需求和更好的就医机会，这可能导致更频繁的抗生素处方。这种改善的可及性可能导致感染的早期发现和治疗，从而影响抗生素使用的总体流行率。

本研究还发现了慢性疾病与抗生素流行率之间的关联。患有慢性疾病的个体通常免疫系统受损，使他们更容易发生需要抗生素治疗的感染。这种易感性的增加可归因于潜在的疾病过程、用于管理慢性疾病的药物或两者兼有。因此，这些患者可能比一般人群经历更频繁和更严重的感染。

在本研究中，老年患者具有更高的抗生素流行率几率。随着个体年龄增长，其免疫系统普遍变得效率较低，这种现象称为免疫衰老。这种与年龄相关的免疫功能下降使老年人更容易受到感染，可能增加对抗生素治疗的需求。此外，老年人更可能患有需要频繁使用抗生素或增加感染易感性的慢性健康问题。

本研究发现女性具有更高的抗生素流行率几率，而相关研究指出激素变异在塑造免疫反应和感染易感性方面起着重要作用。此外，性别间的生理和解剖差异可能导致不同的感染率。例如，女性较短的尿道增加了她们患尿路感染（UTIs）的易感性，从而导致该病症的抗生素使用率更高。

与预期相反，本研究证明，随着处方药物数量的增加，抗生素流行率的几率反而降低。相比之下，其他研究观察到多药治疗（Polypharmacy）与抗生素处方可能性增加相关。这种相关性可归因于几个因素，例如医疗互动增加。服用多种药物的患者通常需要更频繁的医疗咨询，这可能带来更多抗生素处方的机会。

患有慢性疾病是本研究中抗生素使用的重要预测因素。慢性疾病通常会削弱免疫系统，使个体更容易受到可能需要抗生素治疗的感染。这种增加的脆弱性可能导致细菌感染频率更高，需要更频繁的抗生素处方。此外，患有慢性疾病的人往往更频繁地接触医疗环境，增加了他们接触病原体的机会以及接受抗生素处方的可能性。其他研究也证实了这一发现。

综上所述，这项研究揭示了尼日利亚二级医疗机构医保患者抗生素处方的重要特征。其重要意义在于，首先，它提供了在该特定医疗环境下基于AWaRe分类和DDD指标的抗生素使用基线数据，表明尽管Access类抗生素占主导是积极信号，但Watch类抗生素的高比例消耗（尤其是阿奇霉素）以及某些未列入WHO基本药物清单的抗生素（如左氧氟沙星、红霉素）的使用，凸显了抗生素管理（Antimicrobial Stewardship）的改进空间。其次，研究识别出的预测因素（如高龄、女性、慢性疾病）为制定针对性的干预措施指明了方向，例如可以对老年患者和慢性病患者加强感染预防和诊断，优化其抗生素使用。最后，该研究强调了在医疗保险框架下，平衡药物可及性与合理用药的重要性，为尼日利亚乃至类似背景的国家优化抗生素处方模式、应对AMR挑战提供了有价值的实证依据。研究的优势在于其样本量符合WHO药物利用研究的最低推荐值，但局限性在于其单中心设计和点流行率调查方法可能限制结果的普适性，未来需要更多来自三级医院和不同地区的多中心研究来进一步验证和深化这些发现。