[18F]FDG PET/CT作为早期乳腺癌新辅助治疗疗效评估的生物标志物：在降阶梯与升阶梯策略新格局下的潜在变革者

《La radiologia medica》：[18F]FDG PET/CT as a biomarker for response evaluation in neoadjuvant treatment of early breast cancer: could it become a game-changer in the scenario of the emerging (de)-escalation strategies?

为解决早期乳腺癌新辅助治疗（NAT）后病理完全缓解（pCR）评估不准确的临床难题，研究人员系统回顾了[18F]FDG PET/CT在预测和评估pCR中的作用。研究发现，[18F]FDG PET/CT在中期和术后评估中均表现出高敏感性及阴性预测值（NPV），但特异性及阳性预测值（PPV）较低。该研究为[18F]FDG PET/CT在指导个体化（降）升阶梯治疗策略中的应用提供了重要证据，具有显著的临床转化潜力。

　　

在早期乳腺癌的治疗领域，新辅助系统治疗（NAT）的应用日益广泛，其目标不仅是缩小肿瘤以利于手术，更重要的是通过观察肿瘤对治疗的反应来评估疗效和预测患者预后。其中，达到病理完全缓解（pCR），即手术后病理检查显示肿瘤细胞完全消失，尤其对于人表皮生长因子受体2阳性（HER2+）和三阴性乳腺癌（TNBC）亚型而言，与更长的生存期密切相关。因此，准确预测并在术前评估pCR或残留病变的程度，对于指导后续治疗决策（例如是否调整化疗方案或进行更保守的手术）变得至关重要。然而，目前临床实践面临着一个核心难题：如何无创、精准地“看透”治疗过程中肿瘤的真实反应。传统的影像学方法，如乳腺磁共振成像（MRI），虽然在评估肿瘤形态变化方面是金标准，但常常高估残留病变，导致假阳性结果，可能使本可避免手术的患者仍接受了不必要的外科干预。

在这一背景下，一种能够反映肿瘤代谢活性的功能成像技术——氟-18-氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（[¹⁸F]FDG PET/CT）——展现出独特优势。与MRI观察肿瘤“大小”变化不同，[¹⁸F]FDG PET/CT通过检测肿瘤细胞对葡萄糖的摄取程度（代谢活性），能够在肿瘤体积发生明显缩小之前，更早地捕捉到治疗有效的信号。理论上，这使其成为指导NAT期间及术后决策的理想工具。然而，国际权威指南（如美国国家综合癌症网络NCCN和欧洲肿瘤内科学会ESMO指南）对于是否推荐常规使用[¹⁸F]FDG PET/CT进行疗效评估仍持保守态度，而欧洲核医学协会（EANM）等机构的最新指南则看到了其在特定亚型中的潜力。这种指南间的分歧，恰恰反映了当前证据的不确定性。那么，[¹⁸F]FDG PET/CT在早期乳腺癌NAT响应评估中究竟扮演着什么角色？它能否成为推动个体化、精准化（降）升阶梯治疗策略的“游戏规则改变者”？为了回答这些问题，由Riccardo Gerosa、Fabrizia Gelardi、Rita De Sanctis等学者领导的研究团队在《La radiologia medica》上发表了一项系统性综述，旨在全面梳理现有证据，明确[¹⁸F]FDG PET/CT的诊断准确性、局限性及其在未来乳腺癌管理中的潜在价值。

为了开展这项研究，作者们采用了系统性的文献检索和分析方法。他们检索了PubMed和Scopus数据库中2010年1月1日至2025年9月30日期间发表的相关文献，重点关注那些探讨[¹⁸F]FDG PET/CT在早期乳腺癌NAT疗效评估中作用的研究。为确保研究质量，他们设定了严格的纳入标准：只选择前瞻性研究，且样本量至少为50例患者，以最大程度减少小样本回顾性研究可能带来的偏倚。研究排除了涉及新型放射性示踪剂或混合成像技术（如PET/MRI）的文献，以聚焦于标准的[¹⁸F]FDG PET/CT技术。从最终纳入的合格研究中，他们提取了广泛的数据，包括研究设计、患者特征（如分子分型）、PET/CT扫描时机、用于评估代谢反应的参数（如最大标准化摄取值SUV_max及其百分比变化ΔSUV_max%），以及[¹⁸F]FDG PET/CT预测或评估pCR的性能指标（敏感性、特异性、阳性预测值PPV、阴性预测值NPV、准确性和受试者工作特征曲线下面积AUC）。

[[¹⁸F]FDG PET/CT作为NAT期间pCR的预测因子]

研究分析了在NAT早期（通常在第一个或第二个化疗周期后）进行[¹⁸F]FDG PET/CT（即中期PET）对最终pCR的预测价值。综合多项研究结果发现，中期[¹⁸F]FDG PET/CT在预测原发性乳腺癌病灶的pCR方面，总体上表现出良好的敏感性（范围在60%至85%之间）和很高的阴性预测值（NPV）。这意味着，如果患者在治疗早期代谢反应不佳（即肿瘤葡萄糖摄取下降不明显），那么[¹⁸F]FDG PET/CT能够以很高的概率正确识别出那些最终将无法达到pCR的患者。这一信息对于临床决策至关重要，因为它可以促使医生及时调整治疗方案，例如转换为挽救性手术或更换化疗方案，从而避免无效治疗的持续。然而，研究也指出，中期[¹⁸F]FDG PET/CT的特异性（正确识别真阳性的能力）和阳性预测值（PPV，即代谢反应良好的患者中真正达到pCR的比例）相对较低。这限制了其准确识别那些确实会从当前治疗中获益并最终实现pCR的患者的能力。换句话说，一个良好的中期代谢反应并不能保证手术时一定能达到pCR，因此不能作为单独决定进行手术降阶梯（如省略手术）的依据。

[[¹⁸F]FDG PET/CT在NAT后残留病变评估中的作用]

在NAT完成后、手术前进行的[¹⁸F]FDG PET/CT（术后PET）旨在评估是否存在残留病变。与中期评估的结果类似，术后[¹⁸F]FDG PET/CT同样显示出高敏感性和NPV，但较低的特异性和PPV。这意味着，如果术后PET显示代谢活性仍然存在，那么有很高的可能性存在残留癌。反之，如果PET显示代谢完全缓解（即无异常葡萄糖摄取），虽然预示着pCR的可能性较大，但由于特异性不足，仍不能完全排除存在微小残留病灶的可能。这种局限性可能源于几个因素：残留病灶尺寸太小，低于PET扫描仪的空间分辨率；或者化疗引起的肿瘤代谢抑制（“代谢顿抑”），使得有活性的肿瘤细胞暂时不摄取FDG，从而导致假阴性结果。

方法学变异性对研究结果的影响]

该综述强调，尽管通过纳入标准尽量控制了研究质量，但不同研究之间存在显著的方法学异质性，这直接导致了[¹⁸F]FDG PET/CT性能评估结果的巨大差异。这些变异性包括：研究的乳腺癌分子亚型不同（例如，对[¹⁸F]FDG天生摄取较低、pCR率也较低的 Luminal A 型乳腺癌，其评估效果就不如高摄取、高pCR率的三阴性乳腺癌TNBC和HER2+亚型）；PET/CT扫描的时机不统一（如在一疗后还是二疗后）；用于定义代谢反应的参数和阈值 cutoff 值各异（常用的是SUV_max和ΔSUV_max%，但也有研究使用代谢肿瘤体积MTV、总病灶糖酵解TLG等）；以及病理pCR的定义标准不一致（有些包含原位癌ypTis，有些则要求完全无肿瘤细胞ypT0）。这些因素都使得难以得出统一的结论和制定标准化的临床应用指南。

讨论与未来展望]

尽管存在异质性和局限性，这项系统性综述清晰地指出，在当前证据下，无论是作为中期预测工具还是术后评估工具，[¹⁸F]FDG PET/CT尚不能单独作为决定手术降阶梯（如完全避免手术）的充分依据。在代谢反应良好的情况下，仍需通过手术标本或微创活检（如空芯针活检）来最终确认pCR。然而，该技术展现出的高敏感性和高阴性预测价值使其在指导治疗“升阶梯”方面具有巨大潜力。一个里程碑式的例证是PHERGain II期随机临床试验。该试验在HER2+早期乳腺癌患者中，对中期[¹⁸F]FDG PET/CT代谢反应良好的患者继续使用“去化疗”的靶向治疗（曲妥珠单抗和帕妥珠单抗），而对代谢反应不佳者则“升阶梯”加用化疗。结果表明，这种基于PET的反应适应性策略，使得一部分患者安全地避免了化疗毒性，同时获得了优异的生存结局。这有力地证明了[¹⁸F]FDG PET/CT在精准医学中的价值。

展望未来，研究人员指出几个重要方向。首先，需要更多设计严谨、针对特定乳腺癌亚型的前瞻性研究，以确定[¹⁸F]FDG PET/CT的最佳应用时机、参数和判断阈值。其次，结合人工智能和影像组学分析PET图像特征，有望进一步提高预测pCR的准确性。此外，除了[¹⁸F]FDG，针对特定靶点的新型放射性示踪剂正在开发中，例如靶向雌激素受体的[¹⁸F]-氟代雌二醇（FES）用于 Luminal 型乳腺癌，或靶向癌相关成纤维细胞的放射性标记FAPI抑制剂，这些可能为不同亚型乳腺癌的疗效评估提供更精准的工具。

综上所述，这项发表在《La radiologia medica》上的综述系统地评估了[¹⁸F]FDG PET/CT在早期乳腺癌新辅助治疗响应评估中的现状。它肯定了该技术在高敏感性排除非应答者、指导治疗升阶梯方面的临床价值，同时也客观地指出了其目前因特异性不足而无法独立支撑手术降阶梯决策的局限性。该研究为未来优化[¹⁸F]FDG PET/CT的临床应用、设计更精准的临床试验以及探索其与新兴技术（如人工智能、新型示踪剂）的结合指明了方向，最终目标是推动乳腺癌治疗向更加个体化、高效且低毒的方向发展，改善患者的生存质量和预后。