多模态影像评估主动脉瓣狭窄瓣口面积：一项多中心验证研究

《The International Journal of Cardiovascular Imaging》：Multimo dality assessment of aortic valve area in aortic stenosis: a multicenter validation study

本研究针对主动脉瓣狭窄（AS）严重程度评估中多模态影像参数存在差异的临床难题，通过回顾性分析583例患者的多中心数据，首次系统验证了计算机断层扫描血管成像（CTA）直接平面测量主动脉瓣口面积（AVACTA）的诊断价值。研究提出AVACTA阈值0.96 cm2可作为重度AS的判别标准（AUC=0.846），其与经食道超声心动图（TOE）测量值高度相关（r=0.73），为TAVR术前评估提供了标准化多模态参考框架。

　　

在老龄化社会中，主动脉瓣狭窄（AS）已成为最常见的心脏瓣膜疾病，其发病率随年龄增长显著上升。尽管经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的广泛应用为高龄高危患者带来了微创治疗希望，但术前精准评估AS严重程度仍是临床决策的核心挑战。当前指南推荐以经胸超声心动图（TTE）计算的主动脉瓣口面积（AVA_TTE）<1.00 cm2作为重度AS的主要标准，然而低流量状态、钙化分布不均等因素常导致超声参数出现“灰度区间”，使得约30%的病例存在诊断分歧。尤其当TTE测得的平均跨瓣压差（AV p_mean）与AVA值不匹配时，临床医生不得不依赖补充检查——如通过经食道超声心动图（TOE）进行直接平面测量（AVA_TOE），或通过计算机断层扫描血管成像（CTA）量化主动脉瓣钙化（AVC）。但不同影像模态的测量值差异尚无统一解读标准，亟需建立跨模态验证体系。

本研究创新性地整合了TTE、TOE和CTA三种影像技术，通过多中心大样本队列首次系统对比了AVA_CTA与金标准AVA_TOE的相关性。研究团队采用回顾性设计，从德国五家心脏中心筛选出583例接受完整TAVR术前评估的中重度AS患者，其中176例作为推导队列，407例作为验证队列。关键技术方法包括：基于3mensio软件的多平面重建CTA瓣膜分析（测量AVA_CTA及AVC Agatston评分）、遵循美国超声心动图学会指南的TTE/TOE参数标准化采集、以及通过受试者工作特征（ROC）曲线确定最佳诊断阈值。

Derivation cohort characteristics

推导队列纳入176例患者（平均年龄80.0±7.7岁），重度AS占比74.4%。CTA测量显示AVA_CTA为0.96±0.24 cm2，较AVA_TOE（0.88±0.23 cm2）略大，但两者相关性显著（r=0.73）。值得注意的是，低流量状态（SVi<35 ml/m2）患者占33.5%，凸显了血流动力学因素对AS分型的影响。

Diagnostic performance and correlation of AVA

ROC分析显示，以AVA_TOE为参照时，AVA_CTA的曲线下面积（AUC）达0.846。最佳截断值0.96 cm2对应71.7%的敏感性和89.8%的特异性。Bland-Altman分析进一步证实两种平面测量法的一致性较高（均值差0.05 cm2）。而AVC与其他参数相关性微弱（r<0.38），支持其作为独立风险标志物的价值。

Validation cohort characteristics

多中心验证队列（n=407）中，AVA_CTA阈值0.96 cm2仍保持良好判别力（AUC=0.817，敏感性78.2%）。安全性临界值（排除重度AS：>1.17 cm2；确认重度AS：<0.95 cm2）在验证队列中特异性达72.6%，为临床规避TOE检查提供了明确指引。

讨论与结论

本研究首次通过多中心数据验证了AVA_CTA在AS严重程度分级中的可靠性。其提出的0.96 cm2阈值低于既往研究（1.2–1.3 cm2），可能源于更严格的测量规范（如内缘法描记瓣口）及队列中高比例低梯度AS患者。尽管AVA_CTA与AVA_TOE均反映解剖瓣口面积，但CTA能规避TOE的操作依赖性，尤其适用于胸廓畸形或气管插管患者。值得注意的是，AVA_CTA与AVC的弱相关性（r=-0.09至0.10）提示钙化负荷与瓣口功能解耦，佐证了纤维化、血流收缩效应等非钙化因素在AS进展中的作用。

临床实践中，研究者建议将AVA_CTA 0.95–1.17 cm2设为“决策灰度区”，该区间外患者可直接根据CTA结果制定治疗策略，区间内则需结合TOE评估。这一分层模式有望减少30%–40%的侵入性TOE检查，优化医疗资源分配。未来需前瞻性研究验证该阈值对TAVR术后预后的预测价值，并探索人工智能辅助多模态数据融合的潜力。