将丁丙诺啡融入减害服务的可行性研究：乌干达坎帕拉降低阿片类使用障碍者HIV风险的社区实践

《AIDS and Behavior》：Feasibility, Acceptability, and Preliminary Efficacy of a Pilot Study To Integrate Buprenorphine into a Harm-reduction Drop-in-Center in Kampala, Uganda

本研究针对撒哈拉以南非洲地区非法药物使用及HIV/HCV在注射吸毒者(PWID)中高流行的问题，在乌干达坎帕拉的一个减害服务中心(DIC)开展了丁丙诺啡(Buprenorphine)整合治疗试点。结果显示，在55名启动治疗的患者中，3个月保留率达76.4%，阿片类、大麻和可卡因使用均显著减少(p<0.001)。研究表明，在社区减害机构整合阿片类使用障碍(OUD)药物治疗(MOUD)可行且有效，能显著降低患者获取治疗的障碍，为资源有限地区推广综合干预提供了重要证据。

　　

在撒哈拉以南非洲，非法药物使用的迅速增加已成为一个严峻的公共卫生挑战，尤其导致了HIV和HCV在注射吸毒者(PWID)中的高流行。以乌干达为例，其最大城市坎帕拉就有约9500名PWID，HIV感染率高达约17%。然而，针对这一关键人群的HIV预防和治疗服务却长期被忽视，能够治疗阿片类使用障碍(OUD)的药物(MOUD)更是几乎空白。传统的治疗途径，如国家精神病转诊医院提供的美沙酮维持治疗，往往要求患者每日到院服药，这对于许多PWID来说，面临着交通成本、时间冲突以及污名化等多重障碍，导致治疗可及性和依从性极低。因此，探索一种更易接近、门槛更低的服务模式，将MOUD整合到PWID更容易接触到的现有服务点，如减害服务中心，显得尤为迫切。

为了应对这一挑战，研究人员在乌干达坎帕拉的减害服务中心开展了一项名为IRAP的试点干预研究，旨在评估将丁丙诺啡（一种阿片类受体部分激动剂，相较于美沙酮具有更好的安全性和灵活性，更适合社区环境使用）整合到该中心现有服务（包括HIV/HCV检测、清洁针具交换、暴露前预防(PrEP)和抗逆转录病毒治疗(ART)）中的可行性、可接受性和初步效果。这项研究发表在《AIDS and Behavior》期刊上。

研究人员开展这项研究主要运用了几个关键技术方法。首先，他们对乌干达减害网络(UHRN)的临床医生和心理社会官员进行了远程培训，使其掌握使用丁丙诺啡诊断和治疗OUD的技能。其次，通过同伴教育者招募阿片类使用者，在减害服务中心使用音频计算机辅助自访系统(ACASI)进行基线调查，并应用成瘾严重程度指数(ASI)和风险行为评估(RBA)等工具评估药物使用和注射风险行为。符合OUD诊断且符合条件的参与者被提供丁丙诺啡/纳洛酮片剂进行家庭诱导，并辅以基于认知行为疗法(CBT)的心理支持课程。研究通过电子健康记录(EHR)提取数据评估实施结果（如筛查、启动、3个月保留率），并通过前后测量的ASI和RBA分数变化评估药物使用和风险行为的改变。此外，还对14名参与者进行了定性深度访谈，以深入了解其接受治疗的经验和障碍。

研究结果

实施可行性高，治疗接受度和保留率良好

研究共筛查了62名参与者，其中57人符合OUD和丁丙诺啡治疗资格。在这57人中，55人（96.4%）启动了丁丙诺啡治疗，显示出极高的初始接受度。启动治疗的55人中，有42人（76.4%）在3个月时仍坚持服用丁丙诺啡。分析显示，性别在治疗启动和3个月保留率上没有显著差异。这表明，在减害服务中心整合丁丙诺啡治疗是高度可行的，并且能够有效克服患者前往传统医疗机构（如国家精神病院）所面临的许多障碍。

药物使用和注射行为显著减少

定量结果显示，参与者在启动丁丙诺啡治疗后，其阿片类、大麻和可卡因的使用频率均出现统计学上的显著减少。具体而言，每日使用阿片类的参与者比例从超过90%降至23%，而完全戒断阿片类的参与者比例从0%增至71%（p < 0.001）。大麻（p = 0.006）和可卡因（p < 0.001）的使用也显著减少。此外，参与者在过去30天内的注射次数从平均46.6次（标准差33.1）大幅降至0.17次（标准差0.16）（p = 0.001）。这些数据强有力地证明了丁丙诺啡在减少非法阿片类及其他辅助药物使用以及降低注射频率方面的初步效力。

定性访谈揭示治疗的多维益处和核心障碍

通过对14名参与者的深度访谈，研究进一步揭示了丁丙诺啡治疗带来的深远积极影响。许多参与者表示，他们早已厌倦吸毒的生活方式，但自行戒断时严重的戒断症状（被参与者称为“火鸡”）使其难以成功。丁丙诺啡有效消除了戒断症状和渴求感，使参与者能够重新专注于工作、学业等生活目标。特别是女性参与者提到，摆脱药物渴求后，她们不再需要为了获取毒资而从事性交易，降低了HIV感染风险，并改善了自我形象和家庭关系。参与者普遍重视能够重新融入家庭和社会，恢复“正常人”的生活。心理社会支持，包括个体或小组认知行为疗法，帮助参与者制定了避免触发渴求的策略，而医护人员持续的关怀和支持也增强了他们坚持治疗的信心。

然而，访谈也指出了持续治疗面临的主要障碍。最常提到的是往返服务中心补充药物的交通费用问题。尽管项目后期允许情况稳定的参与者领取最多两周的带药量，但对一些经济困难者而言，交通成本仍是负担。此外，有参与者因搬迁至其他地区或国家而中断治疗。研究期间发生的一次丁丙诺啡断供也导致部分参与者复吸。参与者还将该低门槛治疗与乌干达现有的其他选项（如国家医院仅面向注射吸毒者且需每日到访的美沙酮治疗，或昂贵且为封闭式、要求完全戒断的康复中心）进行了对比，高度评价了减害服务中心提供的便捷、灵活和以患者为中心的服务模式。关于治疗时长，参与者看法不一，有的希望短期用药以免对丁丙诺啡产生依赖，有的则信任医生的判断，愿意“需要多久就用多久”。

讨论与结论

本研究的结果表明，在乌干达这样的中低收入国家(LMIC)，将丁丙诺啡整合到社区减害服务中心是可行、可接受且具有初步效力的。高达76.4%的3个月治疗保留率优于全球许多MOUD项目的报告，这可能归因于该项目的低门槛特性（不要求完全戒断、不强制定期咨询、预约时间灵活）以及服务由受信任的减害机构提供。研究结果补充了东非地区关于MOUD的有限证据，特别是与需要每日到诊的美沙酮治疗相比，社区为基础的丁丙诺啡治疗显著降低了患者的交通和时间负担。

研究结果强调了在资源有限地区扩大MOUD服务的紧迫性。乌干达减害网络估计其当前能力仅能治疗坎帕拉约1/95的PWID，而参与者的社交网络中平均每人认识3-5名有意接受治疗者，显示出巨大的未满足需求。将丁丙诺啡服务推广至乌干达及其他撒哈拉以南非洲国家现有的其他减害中心，是应对日益严峻的阿片类使用和相关HIV/HCV传播风险的关键策略。同时，研究也提示需要关注并解决药物供应链问题以防止断药，以及考虑为经济困难的患者提供交通支持等实际需求。

综上所述，这项试点研究成功验证了在社区减害环境中整合丁丙诺啡治疗以应对阿片类使用障碍和HIV双重威胁的巨大潜力。这种以患者为中心、低门槛的服务模式，有效提升了MOUD的可及性和依从性，为在撒哈拉以南非洲类似资源受限环境中推广综合性的、有效的减害和HIV预防策略提供了重要的实践依据和方向。未来的研究应致力于测试这种模式在更广泛地区和不同机构中的可扩展性。