腹膜透析与血液透析对慢性肾脏病患者认知功能影响的系统评价与Meta分析：一项基于326,216例患者证据的更新

《Clinical and Experimental Nephrology》：Dialysis modality and cognitive outcomes in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis

本刊编辑推荐：为解决慢性肾脏病(CKD)患者认知障碍高发而不同肾脏替代疗法(血液透析HD与腹膜透析PD)对其影响尚不明确的问题，研究人员开展了主题为“Dialysis modality and cognitive outcomes in chronic kidney disease”的系统评价与Meta分析。研究纳入26项研究共326,216例患者，结果显示PD在整体认知功能(SMD=-0.46; p<0.00001)、执行功能、处理速度、记忆及痴呆风险(OR=1.68; p=0.0006)方面均显著优于HD。该研究为临床个体化选择透析方案提供了高级别证据支持，对优化CKD患者认知健康管理具有重要意义。

　　

在慢性肾脏病（CKD）患者的漫长治疗旅程中，认知功能下降就像一个隐匿的"共谋者"，悄然侵蚀着患者的生活质量和治疗依从性。据统计，约三分之一到近半数的CKD患者存在不同程度的认知障碍（CI），这种障碍不仅影响患者的记忆力、注意力和执行功能，还显著增加发展为痴呆的风险。随着肾脏功能逐渐衰竭，肾脏替代疗法成为维持生命的关键措施，其中血液透析（HD）和腹膜透析（PD）是两种最主要的治疗方式。然而，一个长期困扰肾病学家和患者的问题是：这两种透析方式对认知功能的影响是否存在差异？哪种方式更能保护患者的大脑健康？

尽管先前有一些研究探讨过这一问题，但证据零散且结论不一。有的研究提示PD可能更有益于认知功能保护，也有研究显示HD在某些认知领域表现更佳，更有研究认为两种方式无显著差异。这种不确定性使得临床医生在为患者制定个体化治疗方案时缺乏可靠依据。正是在这样的背景下，由Ali Malik和Hamid Reza Khademi Mansour共同领导的研究团队决定对这一重要临床问题进行系统梳理，他们通过全面的文献检索和严格的Meta分析方法，试图为这一争议画上句号。

研究人员将目光投向了2000年1月至2025年1月期间发表的相关研究，系统检索了PubMed、CENTRAL、Embase等七大数据库，最终从1489篇文献中筛选出26项符合条件的研究，共涉及326,216名患者。这项发表在《Clinical and Experimental Nephrology》的研究采用了最先进的系统评价方法，包括前瞻性的PROSPERO注册、PRISMA指南严格执行、ROBINS-I偏倚风险评估工具以及GRADE证据质量分级系统，确保了研究结果的科学性和可靠性。

为了开展这项研究，研究人员主要应用了几项关键技术方法：通过系统文献检索策略从七大数据库中筛选2000-2025年间的相关研究；使用ROBINS-I工具对非随机研究进行偏倚风险评估；采用随机效应模型进行Meta分析计算合并效应量；运用GRADE框架对证据质量进行分级；并通过AMSTAR 2.0工具对既往相关系统评价进行方法学质量评价。研究纳入了来自多个国家的326,216例患者队列，包括231,093例HD患者和24,614例PD患者。

研究结果

研究特征与患者人群

纳入的26项研究涵盖了多种研究设计，包括20项横断面研究、4项回顾性队列研究、2项纵向研究等，样本量从30至145,868不等。值得注意的是，所有纳入研究均为观察性设计，未发现随机对照试验（RCT）。患者基线特征显示HD和PD组在年龄、性别分布等基本 demographics 上具有可比性，但教育水平、高血压和糖尿病等合并症的报道存在差异。认知评估工具多样，包括蒙特利尔认知评估（MoCA）、简易精神状态检查（MMSE）、轨迹制作测验（TMT）等。

定量分析结果

认知功能方面，18项研究提供了可合并的数据。亚组Meta分析显示，在整体认知功能（13项研究）方面，PD患者显著优于HD患者（SMD=-0.46；95% CI：-0.62至-0.29；p<0.00001；I²=49%）。

执行功能（5项研究）同样显示PD组更优（SMD=-0.39；95% CI：-0.61至-0.16；p=0.0008；I²=31%）。处理速度（4项研究）和记忆功能（2项研究）的分析也一致表明PD患者表现更好，分别为SMD=-0.28（95% CI：-0.47至-0.08；p=0.005；I²=0%）和SMD=-0.35（95% CI：-0.62至-0.06；p=0.01；I²=0%）。

在痴呆发病率方面，3项大型队列研究的合并分析显示，PD患者的痴呆风险显著低于HD患者（OR=1.68；95% CI：1.25至2.25；p=0.0006），尽管异质性较高（I²=94%）。

定性分析发现

除了定量分析的结果，研究人员还对纳入研究进行了深入的定性综合。发现多数研究支持PD在执行功能、言语记忆和认知稳定性方面的优势。神经影像学研究提供了更深入的机制解释：例如Zhang等（2024）发现，尽管标准化认知测试结果相似，但HD患者在前额叶和顶叶皮质区表现出更明显的结构破坏。Xiao等（2024）也报道HD患者在与记忆和执行功能相关的脑区（如海马和前额叶皮层）存在更广泛的灰质体积减少。

纵向研究数据表明，HD患者在执行功能和言语流畅性方面的下降速度更快（Iyasere等，2017），而PD患者的注意力和记忆功能则相对稳定（Williams等，2004）。神经生理学研究发现，HD患者在透析后约67小时出现明显的认知波动，而PD患者的认知表现更为稳定。

方法学质量评估

使用ROBINS-I工具进行的偏倚风险评估显示，19项研究存在中等风险，3项为低风险，5项存在严重风险。GRADE证据质量分级表明，6项研究为低置信度，2项为中等置信度，19项为高置信度。与先前类似系统评价的AMSTAR 2.0比较显示，本研究的方方法学质量显著优于前期研究。

研究结论与意义

这项系统评价和Meta分析提供了迄今为止最全面的证据，表明腹膜透析（PD）相较于血液透析（HD）可能为慢性肾脏病（CKD）患者提供更好的认知保护作用。定量分析结果显示，PD患者在整体认知功能、执行功能、处理速度、记忆以及痴呆风险方面均显著优于HD患者。定性分析进一步支持PD在特定认知域的优势，尤其是在执行功能、言语记忆和长期认知稳定性方面。

这一发现具有重要的临床意义。对于有认知障碍风险的CKD患者，尤其是那些已有轻度认知损害或痴呆家族史的患者，PD可能是更优的肾脏替代治疗选择。PD的持续毒素清除、更稳定的血流动力学特性以及更好的残余肾功能保护可能是其认知保护作用的潜在机制。然而，研究人员也强调，透析方式的选择应当个体化，综合考虑患者的医疗状况、社会心理因素和实际可行性。

研究的局限性主要源于纳入文献的性质——缺乏随机对照试验（RCT），且各研究间认知评估工具和透析方案存在差异。未来需要设计严谨的长期随访RCT，采用标准化的神经心理学评估电池，并结合神经影像学技术，进一步阐明不同透析方式影响认知功能的内在机制。

总之，这项研究为临床医生和CKD患者提供了关于透析方式选择的重要认知健康参考依据，将有助于优化治疗决策，改善患者的生活质量和长期预后。随着人口老龄化和CKD患病率的持续上升，这类研究对公共卫生和个体患者都具有不可估量的价值。