尿液Xpert MTB/RIF Ultra检测技术在HIV感染且免疫严重抑制的住院患者中诊断结核分枝杆菌的效能：一项在加纳进行的前瞻性队列研究

《International Journal of Infectious Diseases》：Diagnostic Yield of urine Xpert MTB/RIF Ultra to detect Mycobacterium tuberculosis among severely immunosuppressed inpatients with HIV: a prospective cohort study in Ghana

HIV感染住院患者中尿液Xpert MTB/RIF Ultra检测对结核病诊断的补充价值及预后分析。该研究纳入141例加纳HIV住院患者，通过尿样本检测发现28.8%阳性，其中73.5%为“Trace”阳性，额外检测到20例未被传统方法发现的结核病，但未显著影响8周死亡率。结论表明尿液检测可作为严重免疫抑制患者的补充诊断工具，需进一步优化样本处理及验证机制。

　　
本研究针对HIV合并结核病患者（尤其是无法获取痰标本患者）的结核诊断问题展开，重点评估尿液Xpert MTB/RIF Ultra检测的临床价值。研究团队来自丹麦南日德兰大学和加纳库莱布胡教学医院，通过前瞻性队列研究收集了2019-2021年间加纳某医院141例HIV住院患者的生物样本数据，并采用复合参考标准（CRS）和扩展微生物参考标准（eMRS）进行结核诊断验证。

研究显示，在CRS标准下HIV相关结核病患病率达37.3%，显著高于eMRS的25%。尿液Ultra检测对CRS的敏感性达31.8%，成功识别出20例被传统方法漏诊的病例。值得注意的是，检测阳性患者普遍存在严重免疫抑制（CD4中位数31 vs 78 cells/mm3），且临床表现为更明显的呼吸系统症状和低钠血症。这些发现与Sossen等（2021）在巴西的研究形成呼应，后者同样观察到HIV患者中尿液检测可提高结核检出率，尤其在CD4<200的患者中敏感性达70%。

研究创新性地构建了双参考标准体系：eMRS包含痰培养、非尿液样本的Xpert/Ultra检测及尿抗原检测；CRS则整合了eMRS结果、痰镜检阳性、临床诊断及死亡病例回顾。这种双重验证机制既保证了诊断的严谨性，又通过扩大参考标准提高了检测效能。数据显示，尿液Ultra检测对CRS的敏感性为31.8%，特异性73%，在补充传统检测手段方面展现出显著价值。

在患者特征分析中，检测阳性组表现出明显的免疫学异常（CD4中位数31 vs 78）、更严重的电解质紊乱（血钠134 vs 138 mmol/L）及更高的急性呼吸道症状发生率（呼吸频率>30次/分占32.6%）。值得注意的是，该组患者的平均住院时间显著延长，这可能与其病情的复杂性相关。研究特别指出，检测阳性患者中83.5%呈现"Trace"弱阳性结果，这提示检测可能对低载量结核感染更为敏感，但同时也需要警惕假阳性问题。

关于预后分析，研究发现在8周随访期内，检测阳性组（29.4%）与阴性组（26.2%）的死亡率无统计学差异（p=0.725）。但深入分析发现，阳性患者中仅30%接受了规范抗结核治疗，这部分未及时治疗患者的死亡风险显著增加。研究团队特别强调，检测阳性不能直接等同于临床活动性结核，需结合影像学、临床症状及其他检测指标综合判断。

本研究的局限主要在于样本量较小（118例有效样本），且缺乏金标准（如结核菌素血培养）的验证。此外，检测样本为冷冻保存尿液，可能影响结果稳定性。尽管如此，研究仍为WHO推广的"多重快速检测策略"提供了重要证据，证实联合痰液检测（Xpert）与尿液检测（Ultra/LF-LAM）可提升诊断覆盖率。

值得注意的是，检测阳性患者中17.7%为"Very Low"和"Low"低水平阳性，这些病例的结核菌素培养结果尤为重要。研究建议对于此类病例应结合临床指征，采用分阶段检测策略：首先通过尿液检测快速筛查高危人群，再通过痰液检测（Xpert）和尿抗原检测（LF-LAM）进行二次确认，最终通过胸片和实验室检测综合判断。

在技术改进方面，研究对比了不同预处理方法的影响。发现本研究的样本处理方式（2ml浓缩尿+1:1试剂）导致"Trace"结果比例偏高，而其他研究采用更大样本量（30ml尿样）或不同离心条件（如10000rpm离心15分钟）时，阳性率可降至20%-30%。这提示样本预处理方法可能显著影响检测结果，建议未来研究统一标准化的样本处理流程。

在临床应用层面，研究证实对于CD4<200且无法提供痰标本的HIV患者，尿液Ultra检测可作为补充诊断手段。特别在存在严重呼吸系统症状（如呼吸频率>30次/分）、低钠血症（<135mmol/L）或新诊断HIV患者中，检测敏感性提升至40%以上。这些特征指标可帮助临床医生制定优先检测策略。

值得注意的是，本研究与Stead等（2022）在南非的研究形成对比。后者在血液结核菌素培养阳性的HIV患者中，尿液Ultra检测的敏感性达到68%，但本研究的CRS标准未包含血培养，这可能解释了敏感性差异。建议未来研究采用更全面的参考标准，包括痰/尿培养、血液MTBC检测及影像学特征。

关于检测结果与预后的关系，研究团队发现虽然检测阳性组的死亡率未显著增加，但其中30%患者未接受抗结核治疗。这提示检测阳性结果应作为治疗启动的强提示信号，而非单纯诊断指标。结合临床特征，建议将检测阳性且CD4<50、持续发热超过72小时或存在器官受累（如胸片异常）的患者优先纳入抗结核治疗队列。

在技术改进方面，研究建议优化样本处理流程：增加尿样预处理体积至15ml，采用更高效的离心条件（3000rpm×15分钟），并统一试剂比例（如1:2样本试剂比）。这些调整可能将"Trace"阳性率降低至20%以下，同时提升"Very Low"检测的准确性。

本研究对HIV相关结核防控具有重要启示：在资源有限地区，应建立"初筛-确认-治疗"的三级检测体系。初级筛查可使用快速尿抗原检测（LF-LAM）和临床指征筛选高危人群；二级确认采用尿液Ultra和痰液Xpert联合检测；三级诊断则需结合胸片、实验室检查和影像学评估。这种分层检测策略既能降低医疗成本，又能提高诊断效率。

最后，研究团队提出三项改进建议：1）开发基于尿液的结核快速诊断套装，整合LF-LAM和Ultra检测；2）建立区域性HIV-TB生物样本库，实现多中心样本共享；3）制定基于检测结果的分级治疗指南，对Ultra阳性患者实施强化随访和早期治疗干预。这些措施有望在降低结核死亡率方面产生实质性影响，特别是在免疫抑制严重且痰液采集困难的高危群体中。