由多学科国际工作组制定的关于骶髂关节复合体疼痛的共识实践指南

sacroiliac joint (SIJ) complex pain诊断与治疗指南由多学科专家通过德尔菲法和多中心协作制定，涵盖21个核心问题，推荐影像引导的微创技术（如SLBRFA），强调个体化治疗，并指出当前证据质量有限需更多研究支持。指南提出SIJ注射需≤2.5 mL以避免 capsular tear，SLBRFA应针对S1-S3神经分支，并建议术后避免直接接触硬件。最终18个问题达成共识，3个问题因证据不足未明确。

　　
### 骨盆髂关节（SIJ）复合痛诊疗指南解读

#### 一、背景与目的
骨盆髂关节（SIJ）复合痛是 axial腰痛的主要病因之一，但其解剖结构复杂，涉及关节本体、韧带及神经支配等多因素，导致诊断和治疗存在挑战。过去二十年虽在解剖学、射频消融（RFA）等微创技术方面取得进展，但诊断标准、治疗方案及预后评估仍缺乏统一规范。美国疼痛医学学会（AAPM）与北美区域麻醉与疼痛医学学会（ASRA-PM）于2023年2月批准成立跨学科专家委员会，联合30家学术机构（包括美国国防部及退伍军人事务部）共同制定指南，旨在通过循证医学整合现有证据，为临床提供标准化参考。

#### 二、流行病学与诊断难点
1. **患病率**：约15%-30%的慢性腰痛患者存在SIJ复合痛，但诊断标准不一，导致数据差异较大。影像学（如CT、MRI）虽能发现结构性异常，但特异性不足，且假阳性/假阴性率高。
2. **诊断挑战**：
- **影像学**：SPECT/CT对SIJ复合痛的敏感性和特异性分别为87.5%和56.5%，但缺乏特异性区分关节内（IA）与关节外（EA）疼痛的指标。
- **体格检查**：SIJ触诊试验（如 Patrick’s、Gaenslen’s）虽特异性较高（92%），但阳性预测值较低（35%），易受主观因素影响。
- **注射诊断**：IA SIJ注射（关节内注射）被视为金标准，但存在20%-30%的假阳性率（因注射超出生理盐水扩散）。EA注射（韧带注射）对疼痛缓解的预测价值有限，且缺乏高质量研究支持。

#### 三、治疗策略与证据等级
1. **非手术治疗**：
- **保守疗法**：物理治疗（PT）、运动疗法及支具（SIJ带）可能短期缓解疼痛，但缺乏高质量证据支持长期效果。研究显示，3个月内疼痛缓解率仅为11%。
- **药物治疗**：
- **非甾体抗炎药（NSAIDs）**：短期疼痛控制有效，但长期使用存在胃肠道和心血管风险。
- **抗抑郁药**：如SNRI类药物（度洛西汀）对慢性疼痛有一定缓解作用，但证据等级较低。
- **皮质类固醇注射**：IA或EA注射均可提供短期疼痛缓解（4周），但长期效果有限，且存在激素副作用风险。
- **其他疗法**：局部麻醉注射（如PRP、玻璃酸钠）对疼痛缓解的持续时间（≥3个月）证据不足。

2. **微创介入治疗**：
- **SLBB（骶外侧支阻滞）**：作为RFA的预后评估手段，需多靶点注射（S1-S3水平，每个水平注射2-3次）。推荐使用超声或 fluoroscopy引导的“三注射法”（Finlayson方案），以提高准确性。
- **射频消融（RFA）**：
- **技术优化**：推荐使用 internally-cooled射频（icRFA）或双极 strip lesion技术，确保精准靶向骶神经后支（PSN），捕获率可达95%以上。
- **疗效**：6个月内疼痛缓解率≥50%，但需排除EA疼痛或邻近结构（如腰5神经根）的影响。RFA对单纯IA疼痛效果较差（假阴性率高达30%）。
- **注射技术**：
- **IA注射**：需严格 fluoroscopy或CT引导，注射量≤2.5 mL（避免关节破裂）。单次注射假阳性率约20%，推荐双次注射（间隔≥2周）以提高特异性。
- **EA注射**：用于 posterior ligamentous pain，单次注射效果维持≤2周，需联合SLBB评估。

3. **手术治疗**：
- **开放融合术**：适用于复杂病例（如融合术后疼痛），但创伤大、并发症多（如神经损伤、感染）。
- **微创融合术（MIS SIJF）**：采用钛板固定或后路经皮融合，12个月疼痛缓解率可达70%-80%。需严格筛选患者（如疼痛≥6个月、保守治疗失败）。
- **禁忌症**：未明确诊断的疼痛、严重骨质疏松或感染。

#### 四、关键推荐与争议
1. **诊断标准**：
- **IA疼痛**：需单次或双次IA注射（注射量≤2.5 mL）缓解≥50%疼痛，且影像学（如CT确认注射位置）。
- **EA疼痛**：需SLBB或EA注射缓解≥50%疼痛，但缺乏特异性影像标志物。

2. **治疗流程优化**：
- **阶梯式治疗**：优先非甾体抗炎药、SLBB及RFA，仅对保守治疗无效者考虑手术。
- **疼痛阈值**：推荐RFA术后疼痛缓解≥30%（或NRS评分下降≥2分），且需结合功能改善（如Oswestry评分降低≥15%）。
- **并发症管理**：神经刺激器植入者需避免单极RFA（易加热电极），建议改用双极技术。

3. **争议与共识**：
- **AAN反对指南**：认为缺乏神经学特异性，未纳入其会员群体。
- **推荐共识**：
- **RFA适应证**：疼痛≥6个月、SLBB阳性（≥50%缓解）或IA注射阳性。
- **手术适应证**：疼痛持续≥6个月，保守治疗失败，且影像学排除其他病因。
- **技术争议**：部分机构建议≥75%疼痛缓解作为手术指征，但现有证据仅支持≥50%阈值。

#### 五、未来研究方向
1. **精准诊断技术**：开发新型影像标志物（如SPECT/CT联合AI算法）区分IA与EA疼痛。
2. **疗效预测模型**：整合疼痛史、心理因素（如 Catastrophizing评分）及生物标志物（如IL-6、CRP）建立预测模型。
3. **新型疗法评估**：包括：
- **神经调控**：经皮迷走神经刺激（tVNS）对SIJ疼痛的疗效。
- **生物再生疗法**：如干细胞注射治疗韧带退行性病变。
- **人工智能辅助决策**：基于大数据优化注射路径和RFA靶点。

#### 六、指南实施建议
1. **多学科协作**：疼痛科、骨科、放射科及康复科联合制定个体化方案。
2. **患者教育**：明确治疗风险与收益，强调保守治疗优先。
3. **随访标准**：术后1个月、3个月及6个月需评估疼痛缓解率（VAS）和功能恢复（Oswestry评分）。

#### 七、局限性及更新方向
1. **证据等级不足**：多数研究为回顾性分析或小样本随机试验，缺乏高质量RCT（如SLBRFA vs sham的长期随访）。
2. **技术标准化缺失**：RFA参数（温度、时长）及电极型号尚未统一，影响疗效可比性。
3. **经济性考量**：美国医保机构（CMS）限制SIJ融合报销，推动需成本效益分析。

#### 八、总结
SIJ复合痛诊疗需结合病史、体格检查、影像学及介入试验。推荐以RFA为核心，结合SLBB进行预后评估，手术仅作为终末期治疗。未来需加强多中心大样本研究，优化技术参数及长期疗效预测模型。