新辅助治疗后的直肠癌残留病灶管理：是升级治疗方案还是选择观察等待？

《ASCO Daily News》：Managing Residual Rectal Cancer After Neoadjuvant Therapy: Escalate or to Watch and Wait

直肠癌新辅助治疗反应差异影响预后，完全临床应答（cCR）患者可行观察等待保存器官，但仍有部分患者需手术。研究显示治疗升级（如增强放疗/化疗）可能提高应答率，而保留微小肿瘤负荷的可行性仍存争议。总新辅助治疗（TNT）显著提升完全应答率，但3年无病生存率（76%）与常规方案相当，需平衡局部复发（19%）与远处转移（26%）风险。局部手术切除与姑息性手术的选择标准及预后差异尚需进一步验证。

　　

要点：

• 直肠癌对新辅助治疗的反应各不相同，从轻微反应到完全局部肿瘤清除都有可能。
• 多项针对局部晚期直肠癌的临床试验表明，采用全新辅助治疗（TNT）可提高完全缓解率。
• 对于对新辅助治疗有临床完全缓解（cCR）的患者，采用观察等待（WW）策略可以保留器官；而新辅助治疗后仍存在的肿瘤可能具有更侵袭性的生物学特性，需要进一步治疗。

问题：对于对新辅助治疗无反应的直肠癌患者，应如何处理？

答案：直肠腺癌对新辅助治疗的反应因肿瘤特征、新辅助治疗类型以及放疗完成与疗效评估之间的时间间隔而异。^1-4

肿瘤对新辅助治疗的反应程度具有预后意义：病理完全缓解的患者比病理反应中等或较差的患者发生局部复发和远处转移的风险更低。与新辅助治疗后达到病理完全缓解的患者类似，这些患者的肿瘤学结局也非常好。历史上，观察等待策略主要应用于病理完全缓解的患者，以避免进行全直肠系膜切除术，但当时对病理完全缓解的定义及适用患者的选择标准并不统一。

OPRA试验将新辅助治疗后的临床反应分为三个等级，并为局部晚期直肠癌且临床完全缓解或接近完全缓解的患者提供了观察等待方案。¹研究发现，新辅助治疗后的临床反应程度可以用于分层患者的无病生存期（DFS），表明反应不佳可能反映了肿瘤的侵袭性。⁵大约一半的患者在重新评估时因肿瘤明显存在或治疗期间肿瘤复发而需要手术。这两组患者的无病生存期没有差异，表明在观察等待期间进行手术挽救治疗是有效的。尽管新辅助治疗提高了肿瘤反应率，但整个324名患者的3年无病生存率为76%，与传统的新辅助化疗放疗后手术加辅助化疗的预后估计相当。在保留器官的患者中，9%发生了远处转移；而在需要手术的133名患者中，25名（19%）发生了局部复发，35名（26%）发生了远处转移。¹目前尚不清楚在观察等待期间如果肿瘤残留量较少，患者是否仍会增加远处转移的风险。

从OPRA试验中我们了解到，新辅助治疗后的肿瘤反应与无病生存期相关，并对器官保留的可行性有影响。然而仍存在一些问题。首先，提高治疗强度是否能提高反应率？虽然治疗强度增加会带来更多毒性，但如果这能增加安全保留器官的机会，患者可能会更愿意接受进一步治疗。目前正在探索增加外照射剂量、接触性放疗、使用其他化疗药物以及免疫检查点阻断等方法。^1-3,6,7其次，对于部分患者（即新辅助治疗后反应中等或仅有微小肿瘤复发的患者），采用较为保守的手术（如局部切除）以保留器官是否安全？尽管通过内镜和MRI评估临床反应的准确性有限，影响了手术选择的可靠性，但并非所有局限于肠道的表浅残留肿瘤患者都需要进行全直肠系膜切除术。⁸相反，对化疗和放疗具有抗性的肿瘤通常具有更侵袭性的生物学特性，这意味着采用较为保守的手术可能会低估患者的实际病情。⁹