基于多模态成像的产后自发性冠状动脉夹层阶梯式救治管理

《European Heart Journal - Case Reports》：Stepwise rescue management of cataclysmic postpartum spontaneous coronary artery dissection using multimodal imaging

本刊推荐：本文报道一例产后发生灾难性自发性冠状动脉夹层(SCAD)的年轻产妇救治案例。研究团队通过整合冠状动脉CT血管成像(CCTA)与光学相干断层扫描(OCT)等多模态影像技术，制定阶梯式治疗策略：急性期采用体外生命支持(ECLS)稳定病情，6个月后实施精准经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。该研究为SCAD的个体化治疗提供了重要范本，凸显多学科协作在复杂心血管急症救治中的价值。

　　

在心血管急症领域，自发性冠状动脉夹层(SCAD)作为一种非动脉粥样硬化性冠状动脉疾病，正日益受到临床关注。这种疾病尤其青睐年轻女性，在妊娠期和产后阶段发病风险显著升高。当血管内膜发生撕裂，血液进入血管壁层间形成假腔，就会导致冠状动脉血流受阻，引发急性冠脉综合征(ACS)。尽管医学技术不断进步，SCAD的诊疗仍面临巨大挑战：其临床表现多变，影像学特征隐匿，且最佳治疗策略尚未达成共识。更棘手的是，传统的急诊血运重建可能加剧夹层扩展，使得临床决策如同行走在刀尖之上。

正是在这样的背景下，Jérémie MACIA团队在《European Heart Journal - Case Reports》发表了一项突破性案例研究。该文详细记录了一例34岁产后女性遭遇灾难性SCAD的完整救治历程，创新性地运用多模态成像技术引导阶梯式治疗，为这类棘手病例提供了新的解决思路。

研究团队采用的核心技术方法包括：1）冠状动脉CT血管成像(CCTA)用于非侵入性评估夹层解剖特征及动态随访；2）光学相干断层扫描(OCT)实现介入治疗中的实时腔内影像指导；3）体外生命支持(ECLS)提供急性循环衰竭时的生命保障；4）近端优化技术(POT)确保支架植入精准性。所有数据均来自单一病例的完整临床资料收集。

病例特点与诊断过程

患者为无心血管危险因素的年轻产后女性，在分娩后第四天出现典型急性冠脉综合征症状。尽管初诊CCTA结果阴性，但持续胸痛伴心肌酶升高最终促使团队进行急诊冠脉造影，从而确诊左冠状动脉主干受压性血肿伴TIMI 1级血流。

急性期救治策略

在出现心脏骤停的危急情况下，团队果断启动ECLS支持，选择保守治疗而非急诊介入。这一决策基于对急诊血运重建可能加重夹层的预判，最终通过5天的机械循环支持成功实现血流动力学稳定。

延期介入治疗时机选择

经过6个月随访，当患者出现劳力性心绞痛症状时，CCTA显示左前降支(LAD)持续存在夹层伴动脉瘤样改变。此时介入治疗的优势在于：病变趋于稳定，且多模态影像已清晰显示夹层全貌（包括近端内膜片、假腔位置等关键解剖信息），为精准介入奠定基础。

OCT引导的精准PCI技术

介入治疗全程采用OCT实时指导，通过腔内影像分析实现了三大目标：准确识别内膜撕裂范围、确认导丝真腔位置、评估支架贴壁情况。具体操作包括从左主干(LM)至LAD的直接支架植入（波士顿科学SYNERGY 3.5×48 mm支架），最小化球囊扩张以避免夹层延伸，并应用POT技术优化支架近端形态。

随访结果与预后

术后OCT确认假腔闭合及支架扩张满意，左室射血分数(LVEF)恢复至53%。6个月CCTA显示夹层完全愈合，2年随访患者无症状生存，验证了阶梯式治疗策略的长期有效性。

这项研究的核心价值在于确立了SCAD救治的新范式：通过多模态成像技术打破"急诊介入"的思维定势，根据病变时相特征制定个体化方案。急性期以生命支持为主，待病理过程稳定后实施精准介入，既避免了急诊手术的风险，又通过影像导航提升了介入治疗效果。该案例不仅为SCAD治疗提供了技术模板，更启示临床医生应重新审视心血管急症的治疗时序——有时候，等待比冒进更需要智慧和勇气。