嗜酸性肉芽肿性多血管炎相关巨冠状动脉瘤导致急性心肌梗死：一例影像学动态监测的病例报告

《European Heart Journal - Case Reports》：Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis related giant coronary aneurysm leading to acute myocardial infarction: A Case Report

本刊推荐：本文报道一例嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）相关巨冠状动脉瘤的罕见病例。研究人员通过连续冠状动脉造影对患者进行长达四年的纵向监测，发现尽管患者接受指南推荐的免疫抑制治疗且外周血嗜酸性粒细胞计数持续正常，冠状动脉瘤仍持续进展并最终导致非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。该研究强调嗜酸性粒细胞计数不能可靠反映血管炎症活动度，提示对于EGPA相关冠状动脉瘤需进行长期影像学随访和个体化抗栓治疗，为临床管理提供了重要见解。

　　

在风湿免疫疾病领域，嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种罕见的系统性自身免疫性疾病，以成人发病的哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多以及小到中等血管的血管炎为主要特征。尽管心脏受累是EGPA患者死亡的主要原因，但通常表现为心内膜炎或心包炎，而冠状动脉瘤作为其心脏并发症则极为罕见。更令人困惑的是，临床上缺乏可靠的生物标志物来预测冠状动脉瘤的进展，这为疾病管理带来了巨大挑战。

近日发表于《European Heart Journal - Case Reports》的一项病例研究，通过长达四年的影像学随访，揭示了一个值得警惕的临床现象：即使患者严格遵循指南接受免疫抑制治疗，且外周血嗜酸性粒细胞计数持续正常，EGPA相关的冠状动脉瘤仍可能持续进展并导致急性冠脉事件。这一发现对现行临床实践提出了重要修正。

研究人员报道了一例55岁女性病例，该患者有7年EGPA病史，因急性胸痛就诊。四年前患者因急性冠脉综合征接受冠状动脉造影，仅显示冠状动脉扩张，遂开始小剂量阿司匹林二级预防。此后患者持续接受指南推荐的免疫抑制方案（包括糖皮质激素、美泊利单抗和阿伐卡泊）。令人意外的是，在四年随访期间，尽管患者外周血嗜酸性粒细胞计数始终维持在正常范围，此次急诊冠状动脉造影却显示右冠状动脉中段已形成巨冠状动脉瘤，伴远端狭窄和慢血流现象。与四年前的影像对比，动脉瘤明显扩大。冠状动脉计算机断层扫描血管成像（CCTA）进一步发现扩张血管内的低密度区，提示腔内血栓形成。

基于冠状动脉血栓形成是最可能的心肌梗死机制，研究人员在继续阿司匹林治疗的基础上加用华法林抗凝。患者住院期间病情稳定，未再发胸痛，第四天出院。在后续12个月的门诊随访中，未再发生缺血事件。

本研究主要采用了以下关键技术方法：通过连续冠状动脉造影和冠状动脉计算机断层扫描血管成像（CCTA）进行纵向影像学监测；利用实验室检测（包括肌钙蛋白I、嗜酸性粒细胞计数等）评估疾病活动度和心肌损伤；基于临床指南的免疫抑制治疗方案（美泊利单抗、阿伐卡泊等）效果评估。

病例表现

通过急诊冠状动脉造影和CCTA检查，发现患者右冠状动脉中段形成巨冠状动脉瘤，左回旋支远端也存在动脉瘤样扩张。影像学显示动脉瘤内对比剂滞留和低密度血栓形成，证实了冠状动脉瘤进展与急性心肌梗死的直接因果关系。

疾病机制分析

研究指出慢性血管炎症是动脉瘤进展的核心机制。在EGPA中，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）激活中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，诱导中性粒细胞胞外陷阱形成（NETosis）和嗜酸性粒细胞胞外陷阱形成（EETosis），释放细胞毒性蛋白损伤血管内皮。补体替代途径激活产生的C5a进一步放大白细胞活化，形成血管炎症的自我维持循环。

治疗挑战与对策

尽管患者接受了针对嗜酸性粒细胞炎症的美泊利单抗（抗IL-5抗体）和抑制补体介导的中性粒细胞活化的阿伐卡泊（C5a受体拮抗剂），冠状动脉瘤仍持续进展。这表明疾病存在难治性表型，研究人员建议可考虑换用苯拉利珠单抗（抗IL-5受体抗体）等替代方案。

鉴别诊断与长期管理

通过系统排除川崎病、混合性结缔组织病（MCTD）和IgG4相关疾病等其他动脉瘤病因，确认EGPA为原发性病理。针对巨冠状动脉瘤的高血栓风险，研究支持长期双联抗栓治疗（华法林联合阿司匹林）的必要性，同时强调定期影像学随访的重要性。

本研究通过长期影像学监测证实了EGPA相关冠状动脉瘤可在标准治疗下持续进展的重要临床现象。研究结果表明，嗜酸性粒细胞计数不能可靠反映血管炎症活动度，强调了对EGPA患者进行定期冠状动脉影像学评估的必要性。该病例为EGPA相关冠状动脉病变的个体化治疗提供了重要依据，特别是对难治性病例的管理策略和抗栓治疗方案的选择具有指导意义。研究结果提示临床医生需超越传统的生物标志物监测，建立更完善的血管并发症评估体系，以改善EGPA患者的长期预后。