骶髂关节复合体疼痛的诊断与治疗：循证医学指南与临床实践推荐

《Pain Medicine》：Consensus practice guidelines on sacroiliac joint complex pain from a multispecialty, international working group

本指南针对骶髂关节(SIJ)复合体疼痛这一常见但诊断困难的临床问题，系统回顾了现有证据，为临床医生提供了从诊断到治疗的全面循证建议。研究人员通过分析随机对照试验、系统评价和观察性研究，明确了物理检查、影像学检查和诊断性注射在SIJ疼痛诊断中的价值，评估了关节内注射、骶外侧支射频消融(RFA)和关节融合术等治疗方法的有效性与安全性。该研究为标准化SIJ疼痛管理流程提供了重要依据，对改善慢性腰背痛患者预后具有重要意义。

　　

慢性腰背痛(LBP)是全球致残的主要原因之一，其中约15%-30%的病例根源在于骶髂关节(SIJ)复合体。然而，准确诊断SIJ复合体疼痛始终是临床面临的重大挑战。由于缺乏可靠的体格检查体征和影像学"金标准"，加上SIJ复杂的神经支配和与周围结构的密切解剖关系，使得区分SIJ源性疼痛与其他原因（如腰椎间盘源性、小关节源性或髋关节源性）的疼痛异常困难。这种诊断不确定性直接导致治疗策略的选择困惑，影响了患者的治疗效果。

为应对这一临床困境，国际疼痛与脊柱介入学会(IPSIS)牵头制定了首部关于SIJ复合体疼痛管理的综合指南。该指南基于对截至2024年8月的现有科学证据的系统回顾，旨在回答关于SIJ复合体疼痛诊断和治疗的21个关键临床问题，为疼痛医生、理疗师、风湿科医生和脊柱外科医生提供了循证决策框架。

研究人员通过检索PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆等数据库，全面收集了相关随机对照试验(RCT)、观察性研究、系统评价和荟萃分析。采用推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)系统对证据质量和推荐强度进行分级，确保建议的科学性和可靠性。

主要研究方法概述

研究采用了系统文献回顾和循证指南制定方法。关键技术支持包括对诊断性检查（如激发试验、MRI、CT、骨扫描）准确性的评估，以及对各种治疗干预措施（如关节内皮质类固醇注射、骶外侧支阻滞(SLBB)、骶外侧支射频消融(SLBRFA)和SIJ融合术）有效性的分析。特别关注了不同患者选择标准（如单次vs双重诊断性阻滞、不同疼痛缓解阈值）对治疗效果的影响。

体格检查的价值有限

多项研究评估了常用SIJ激发试验（如FABER试验、大腿推力试验、Gaenslen试验等）的诊断准确性。结果显示，虽然组合使用多个激发试验（通常≥3个阳性）可提高特异性，但单一试验的敏感性和特异性均不理想。值得注意的是，阴性激发试验结果在排除SIJ疼痛方面比阳性结果在确认诊断方面更有价值。

影像学检查的辅助作用

指南指出，常规影像学检查（X线、CT、MRI）在诊断SIJ复合体疼痛方面作用有限，因为它们显示的结构性改变与临床症状相关性不强。然而，单光子发射计算机断层扫描/CT(SPECT/CT)可能对识别活动性关节病变有一定价值，特别是当显示关节后软组织或骶髂韧带附着点处放射性示踪剂摄取增高时。

诊断性注射的核心地位

关节内(IA)SIJ注射被认为是诊断SIJ疼痛的参考标准。指南强调，诊断性注射应在影像引导下进行，使用小容量（建议<2.5mL）局部麻醉药，以避免关节囊破裂和麻醉剂外渗导致的假阳性结果。虽然≥50%的疼痛缓解常被用作阳性反应的阈值，但使用双重比较阻滞（使用不同持续时间的局部麻醉药）可以提高诊断特异性。

治疗选择的证据基础

1. 1.
   关节内皮质类固醇注射：对炎症性骶髂关节炎患者短期（1-3个月）有效，但对退行性SIJ疼痛的长期疗效证据有限。
2. 2.
   骶外侧支射频消融(SLBRFA)：对于经诊断性骶外侧支阻滞筛选的患者，SLBRFA可提供持续3-6个月的显著疼痛缓解和功能改善。指南强调使用解剖学有效的消融技术（如冷却射频或多点双极条带消融）的重要性，以确保充分覆盖支配关节后部的骶外侧支（S1-S3）。
3. 3.
   SIJ融合术：对于经严格筛选（包括阳性诊断性注射和保守治疗失败）的难治性患者，微创SIJ融合术可能是一种选择。证据显示其效果优于保守治疗，但相比 sham 手术的优越性尚未完全确立。

患者选择至关重要

指南强调，成功治疗SIJ复合体疼痛的关键在于仔细的患者选择。理想候选人应包括：症状持续≥6个月、对至少3种SIJ激发试验有阳性反应、影像学排除其他疼痛原因、并且对诊断性IA SIJ注射或SLBB有显著（通常≥50%）疼痛缓解的患者。同时，需要评估并处理可能影响治疗结果的负面因素，如未控制的心理共病、阿片类药物长期使用、吸烟等。

结论与意义

该指南的制定标志着SIJ复合体疼痛管理向标准化、循证化迈出了重要一步。它澄清了诊断的模糊地带，明确了各种治疗措施的适用人群和预期效果，为临床医生提供了清晰的诊疗路径。特别是，指南强调了解剖学精确的介入技术（如SLBRFA）对改善预后的重要性，并指出了未来研究的重点方向（如优化患者选择标准、比较不同治疗策略的有效性）。对于受慢性SIJ疼痛困扰的患者而言，这份指南意味着更准确的诊断、更有效的治疗和更好的生活质量前景。