国际多学科共识指南：骶髂关节复合体疼痛的循证诊疗策略

《Pain Medicine》：Sacroiliac joint complex pain consensus practice guidelines from a multispecialty, international working group: an infographic

本刊推荐：为解决骶髂关节（SIJ）复合体疼痛（占慢性机械性腰痛15%-30%）诊疗标准不一的问题，国际多学科工作组开展共识研究，明确体格检查与激发试验的阴性预测价值更优，影像学仅用于排除其他病变，强调区分关节内/外病变对治疗的重要性。研究证实皮质类固醇注射可短期缓解疼痛，骶外侧支射频消融（RFA）可提供≥6个月疗效，为难治性患者提供微创融合手术选择。该指南为个体化、多模式优化SIJ疼痛诊疗提供标准化依据。

　　

慢性腰痛是困扰全球数亿人的健康难题，而其中约有15%至30%的疼痛根源并非来自常见的腰椎间盘或神经根，而是隐藏在骨盆深处的骶髂关节（Sacroiliac Joint, SIJ）。骶髂关节如同连接脊柱与骨盆的“暗黑枢纽”，其结构复杂，功能重要，一旦发生病变，引发的“骶髂关节复合体疼痛”常常诊断困难、治疗棘手。长期以来，由于缺乏统一的诊疗标准，临床医生在面对这类患者时，往往依赖个人经验，导致诊疗方案差异巨大，患者饱受疼痛折磨却求医无门。

正是在这一背景下，由美国犹他大学、维克森林大学、西北大学等多机构专家领衔，汇聚全球27个专业组织的国际多学科工作组，展开了针对骶髂关节复合体疼痛的全面攻坚。他们的研究成果《骶髂关节复合体疼痛共识实践指南》最终发表于权威期刊《Pain Medicine》，旨在为这一领域带来首个基于广泛共识的循证医学路标。这项研究不仅系统回答了从流行病学到手术干预的21个核心临床问题，更着重区分了关节内（涉及关节囊、滑膜衬里或深部骨结构）与关节外（主要涉及韧带）病变，因为这两者的治疗策略截然不同。

为了开展这项研究，工作组首先通过系统文献回顾和德尔菲法，整合了来自疼痛医学、麻醉学、康复医学、神经外科等多领域的专家意见。关键方法包括对现有诊断技术（如物理检查、影像学、诊断性注射）和治疗手段（如药物治疗、物理治疗、介入治疗、手术）的证据等级进行评价，并通过多轮投票达成共识。研究中特别关注了诊断性阻滞（要求≥50%疼痛缓解作为射频消融的筛选标准）和射频消融技术的解剖学验证操作。

诊断方面的核心发现

研究人员通过综合分析指出，单一的体格检查或 provocative tests（激发试验）结果并不可靠，它们具有更好的阴性预测价值（即检查结果为阴性时，排除疾病的意义更大），而阳性预测价值有限。影像学检查（如X光、CT或MRI）在诊断骶髂关节复合体疼痛本身方面价值不大，其主要作用在于排除其他可能引起类似症状的病理改变，如感染、肿瘤或骨折。目前，关节内注射局部麻醉药进行诊断性阻滞仍然是确诊关节内源性骶髂关节疼痛的“金标准”。

治疗策略的循证推荐

在治疗层面，指南给出了阶梯式的推荐。对于 well-selected patients（经过精心筛选的患者），无论是关节内还是关节外的皮质类固醇注射（Corticosteroid injections），都能提供短期（≥4周）的疼痛缓解。保守治疗，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）以及物理治疗，也存在间接证据表明其有益。对于中长期管理，有强有力证据表明，采用解剖学验证技术的骶骨外侧支射频消融（Radiofrequency Ablation, RFA）能为患者提供持续≥6个月的显著疼痛缓解。指南建议使用单次诊断性阻滞后疼痛缓解≥50%作为筛选适合接受RFA治疗患者的标准。对于所有其他治疗均无效的 refractory cases（难治性病例），可以考虑微创骶髂关节融合术（Minimally-invasive SIJ fusion），尽管目前的证据存在矛盾（有几项积极的实用性试验，但也有一项阴性的假手术对照研究）。指南强调，对于考虑手术的患者，必须采用不含皮质类固醇的双次诊断性阻滞进行严格筛选，并记录到明确的疼痛缓解和功能改善。

该共识指南的制定，标志着骶髂关节复合体疼痛的诊疗进入了标准化、规范化的新阶段。它首次为全球临床医生提供了一套清晰、可操作的循证决策工具，强调了基于病理生理分型（关节内 vs. 关节外）的个体化、多模式治疗原则。同时，指南也坦诚地指出了当前证据的局限性，例如手术疗效的争议，为未来的研究指明了方向。总之，这项研究犹如一盏明灯，照亮了骶髂关节疼痛这一长期被忽视的领域，最终惠及广大被慢性腰痛困扰的患者。