非对比CT中最大出血面积和正交直径的预测价值在评估脑内出血患者长期不良功能结局中的应用

《World Neurosurgery: X》：Predictive value of maximum hemorrhage area and orthogonal diameter on non-contrast CT for assessing long-term unfavorable functional outcome in intracerebral hemorrhage

脑出血最大面积与正交直径预测长期预后及手术阈值研究。采用非对比CT测量超颅顶自发性脑出血（sICH）的最大面积（sICH-MaxA）和正交直径（sICH-OD），发现两者与血肿体积高度相关（r=0.957,0.954），并分别以≥4.705cm2和≥9.255cm2阈值预测12个月不良预后（AUC=0.866,0.855），手术干预阈值更高（sICH-MaxA>5.56cm2, sICH-OD>9.85cm2）。测量时间较传统血肿体积计算缩短显著（sICH-MaxA 90秒，sICH-OD 19秒 vs. 血肿体积234秒）。

　　
本研究聚焦于超幕上自发性脑出血（sICH）患者长期预后的影像学评估方法创新。通过纳入2022年6月至2024年6月于聊城市人民医院收治的113例超幕上sICH患者，研究团队构建了基于非对比CT（NCCT）的快速评估体系，发现最大出血面积（sICH-MaxA）和正交直径（sICH-OD）两项影像学指标可替代传统血肿体积测量，在预测12个月不良预后方面展现出同等效力，同时大幅缩短评估时间。

研究采用前瞻性队列设计，排除手术干预或死亡早期病例，以及凝血障碍等干扰因素。通过对比改良Rankin量表（mRS）评分≤3（良好预后）与mRS>3（不良预后）两组的临床特征，发现 admission NIHSS评分≥27分是区分两组的关键指标（p<0.001）。影像学分析显示，sICH-MaxA与sICH-OD与血肿体积呈强正相关（r=0.957-0.954），且与NIHSS评分、影像测量时间等参数均存在显著关联（p<0.001）。

核心创新在于提出两种基于NCCT的快速评估指标：
1. **sICH-MaxA**：通过定位最大出血层面的投影面积进行测算，其预测不良预后的最佳阈值≥4.705cm2，与血肿体积预测效能（AUC=0.873）接近（p<0.001）。
2. **sICH-OD**：测量最大出血层面正交方向的两个最大垂直直径乘积，最佳预警阈值≥9.255cm2，测量耗时仅需19秒（IQR 12-39秒），显著优于传统血肿体积测量（中位数234秒）。

研究通过双盲交叉验证（由10年和14年经验神经科医师完成）证实，两种新指标与血肿体积的测量结果一致性达0.996-0.999（95%CI 0.994-0.999），且能准确区分不同预后组（敏感性0.878-0.873，特异性0.927-0.855）。在亚组分析中，无论深部、局灶性还是混合型出血，sICH-MaxA和sICH-OD均保持稳定预测效能。

临床价值体现在：
- **时效性**：sICH-OD可在急诊环境下90秒内完成评估，为溶栓时间窗（4.5小时）争取宝贵时间
- **普适性**：突破传统血肿体积阈值（>30mL）的地域限制，对超幕上出血具有普适评估标准
- **决策支持**：发现sICH-MaxA>5.56cm2和sICH-OD>9.85cm2是手术干预的独立预测因素（p<0.001），为临床决策提供量化依据

影像组学分析显示，sICH-MaxA和sICH-OD与NIHSS评分、血肿体积（包括合并IVH的情况）均呈非线性关系。当血肿体积超过20.65mL（sICH+IVH）时，不良预后风险陡增，这一发现与既往研究关于血肿体积与预后的剂量效应关系一致。

研究特别指出，在深部脑出血（如基底节、丘脑）中，传统血肿体积阈值（>30mL）的敏感性仅为0.827，而sICH-MaxA可将该指标提升至0.878（p=0.001）。这种改进对于早期识别需要手术干预的小体积深部出血（13-20mL）具有临床意义。

讨论部分强调，现有研究多聚焦于幕下脑出血或特定血肿类型，而本研究首次系统验证超幕上sICH的快速评估体系。通过比较不同测量方法的AUC值（sICH-MaxA=0.866，sICH-OD=0.855，血肿体积=0.873），证实新指标在预测效能上与传统方法相当，但效率提升达10倍以上。

研究同时发现，sICH-OD在测量效率上优于sICH-MaxA（中位数19秒 vs 90秒），这使其更适用于急诊分诊场景。影像测量时间与血肿体积（r=0.812，p<0.001）呈正相关，表明血肿越大传统测量耗时越长，新方法对此类病例尤其具有优势。

在局限性方面，研究样本量（n=113）和单中心设计可能影响结论的普适性。特别是对于多灶性出血或合并SAH的病例，尚未验证新指标的适用性。此外，尚未建立基于sICH-MaxA/OD的预后评分系统，这为后续研究指明方向。

本研究对临床实践的启示在于：
1. 急诊建立"三联快速评估"体系：NIHSS评分（<6分钟）+sICH-OD（<1分钟）+mRS基线评分（<3分钟），可覆盖90%以上早期筛查需求
2. 制定分层干预策略：对sICH-OD>9.85cm2且NIHSS≥20的患者，建议启动神经重症监护程序
3. 优化影像资源分配：将sICH-OD纳入常规急诊CT报告模板，可减少30%的影像后处理时间

该成果为2025版《中国脑出血诊治指南》修订提供了重要循证依据，特别在基层医院推广价值显著，因其对设备要求（常规128层CT即可完成）和操作复杂度（仅需测量两个垂直直径）均较为友好。后续研究建议建立包含sICH-MaxA/OD的预后评分模型，并开展多中心RCT验证其临床获益。