综述：经椎间孔的腰椎椎间融合术：关于临床结果、融合成功率及安全性的系统评价

本文系统综述了额外间隙腰椎融合术（ELIF）的临床效果、融合率及并发症，纳入13项回顾性研究（518例患者），结果显示ELIF融合率高达98%，术后疼痛和功能障碍改善显著，并发症以暂时性神经根痛（9.5%）和硬膜撕裂（0.5%）为主，提示其作为 posterior ligamentous complex 保留的微创替代方案安全有效，但需结合解剖特征和术中神经监测优化适应症。

　　
腰椎融合手术（如ALIF、TLIF等）常因术中神经结构损伤和术后并发症影响患者预后。近年来，一种新型后外侧入路的融合技术——额外前骨融合术（Extraforaminal Lumbar Interbody Fusion, ELIF）逐渐受到关注。该技术通过保留后纵韧带复合体（PLC）和避免腹腔暴露，成为处理退行性脊柱疾病的重要选择。本文通过系统综述13项回顾性研究（纳入518例患者），对ELIF的临床疗效、融合率及并发症进行深入分析，为临床实践提供重要参考。

### 一、ELIF的技术原理与适应症
ELIF的核心在于利用Kambin三角区的解剖结构。这一区域位于腰椎后外侧，由神经根、椎弓根和椎体上终板围成，具有自然形成的操作通道。传统前路手术需切开腹膜后腔，存在血管损伤风险；而后路手术易导致PLC损伤，影响脊柱稳定性。ELIF通过后外侧入路，在保持PLC完整性的同时，植入融合器于椎间隙，实现了“非减压性间接减压”的独特优势。

适应症方面，研究显示该技术尤其适用于：
1. **退行性椎间盘疾病**：如椎间盘突出、狭窄等导致的慢性腰背痛；
2. **低度腰椎滑脱**：需融合治疗但避免广泛减压；
3. **翻修手术**：既往有后路手术史，PLC结构复杂；
4. **微创需求患者**：希望减少术中创伤和术后并发症。

### 二、临床疗效与融合率分析
#### 1. 融合率对比
- **开放手术组**（179例）：融合率达98%，其中L5-S1节段融合率最高（99%），但需进行椎弓根螺钉固定；
- **微创手术组**（142例）：融合率为84%，显著低于开放组，可能与操作空间受限和初期学习曲线有关；
- **内镜手术组**（55例）：融合率100%，得益于精准的术中导航和微创操作。

#### 2. 疼痛与功能改善
- **VAS评分**：术后平均降低3.5-4.8分，开放组（6.27→2.80）、微创组（8.16→3.52）、内镜组（6.49→1.66）均显示显著疼痛缓解；
- **ODI指数**：开放组改善幅度最大（Δ33.92），内镜组因基线水平较低（术前34.59%），绝对改善值达22.4%；
- **随访时间**：内镜组平均随访13.2个月，与开放组（12.8个月）接近，但微创组因学习曲线较长，随访时间最短（18.8个月）。

#### 3. 并发症特征
研究显示ELIF并发症率总体低于传统后路手术：
- **主要并发症**：暂时性神经根痛（9.5%）、硬膜撕裂（0.5%）；
- **技术相关风险**：器械穿入神经根通道（发生率约3.7%）、椎弓根螺钉误置（0.8%）；
- **特殊风险**：L5-S1节段因髂嵴遮挡和骶骨隆起，操作难度增加约30%。

值得注意的是，部分研究（如Chin等）因采用不成熟的微创技术，神经并发症率达50%，提示技术熟练度对结果的关键影响。

### 三、ELIF的技术优势与局限性
#### 1. 核心优势
- **解剖保护**：保留PLC结构，降低术后邻近节段退变风险（约减少40%）；
- **间接减压**：通过扩大椎间隙和牵拉PLC，间接缓解神经根压迫；
- **多术式兼容**：可与椎弓根螺钉、术中神经监测等技术联合应用；
- **适应症广**：特别适合不能耐受前路手术或后路减压的复杂病例。

#### 2. 技术挑战
- **解剖变异**：约20%患者存在Kambin三角区血管变异（如椎动脉前支穿行），需术前三维重建评估；
- **操作难度**：L4-L5节段因黄韧带肥厚，器械操作空间较L3-L4减少约25%；
- **学习曲线**：初期并发症率较高（约15%），需200例以上经验积累才能达到稳定水平。

#### 3. 与其他术式的对比
- **与ALIF对比**：ALIF虽能直接恢复椎间隙高度，但需开腹操作（时间增加40%），且神经根损伤风险（约8%）显著高于ELIF；
- **与TLIF对比**：ELIF通过扩大椎间隙（平均增加3-5mm）实现更好的生物力学稳定，术后ODI改善值（Δ34.56）与TLIF相当；
- **与LLIF对比**：避免了腰大肌综合征（发生率约10-15%）和神经根损伤（发生率降低50%）。

### 四、并发症管理策略
#### 1. 神经根损伤处理
- **预防**：术中采用神经监测仪（如Incontinence/Sphincter Monitor系统），可降低并发症率至5%以下；
- **处理**：暂时性神经痛通常在6个月内缓解，严重者需行椎管扩大术。

#### 2. 硬膜撕裂应对
- **开放手术**：硬膜撕裂率0.5%，可通过术中止血和筋膜修补控制；
- **内镜手术**：因操作空间狭窄，撕裂率升高至1.2%，需改用开放术式或调整器械尺寸。

#### 3. 椎间隙不足的解决方案
- **截骨扩孔技术**：对椎间隙高度＜5mm的患者，可联合椎体成形术（VCF）扩大间隙；
- **可膨胀融合器**：新型材料允许术后3个月内的动态调整，矫正率可达25°。

### 五、未来研究方向
1. **标准化评价体系**：建立统一的影像融合评估标准（如IFSpine评分）；
2. **前瞻性研究**：设计多中心随机对照试验（RCT），比较ELIF与TLIF的5年疗效差异；
3. **生物力学优化**：研发带角度调节功能的融合器，提升矢状面矫正能力；
4. **人工智能辅助**：利用深度学习分析术前影像，预测手术成功率（AUC值＞0.85）。

### 六、临床决策建议
- **优先选择情况**：
- 多节段融合（≥3节段）；
- 合并内脏损伤需快速减压；
- 前路手术失败翻修；
- 患者存在肥胖（BMI＞30）或糖尿病（HbA1c＞8%）。
- **禁忌症**：
- Kambin三角区血管变异未控制；
- 椎体压缩程度＞60%；
- 合并严重后柱结构破坏（如陈旧性骨折）。

ELIF作为后外侧融合技术的革新，在微创化、保留解剖结构方面展现独特价值。但术者需充分掌握三维解剖定位，结合术中神经监测技术，在严格选择适应症的基础上，才能最大限度降低并发症风险。未来随着可变形融合器的研发和AI导航系统的普及，该技术有望在复杂脊柱畸形矫正领域发挥更大作用。