用于自体乳房重建的 superior gluteal artery perforator 皮瓣：精细的外科技术、手术效果及患者满意度

《Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery》：Superior Gluteal Artery Perforator flap for autologous breast reconstruction: refined surgical technique, outcomes and patient satisfaction

SGAP-flap自体乳房重建术后并发症率低（12%），患者满意度高（71-78分），捐献部位变形罕见（2/26），验证其作为DIEP替代方案的可行性，技术改良优化了血管处理与减少缺血时间。

　　
在乳房重建领域，自体组织移植已成为乳腺癌术后重要治疗手段。DIEP flap凭借其高存活率和良好美学效果被广泛采用，但部分患者因腹部条件限制无法适用。近年来，基于臀大肌的SGAP flap逐渐成为替代方案，但其技术难度和术后并发症仍受关注。本文系统报道了某高 volume 癌症中心2012-2024年间实施的33例SGAP flap乳房重建的临床经验，并首次结合BREAST-Q量表进行多维度患者满意度评估。

一、技术背景与临床需求
臀大肌深部脂肪血管（SGAP） flap的解剖学基础源于髂外动脉分支，该技术自1995年提出以来，因存在血管分离困难、供区变形风险等问题，临床应用一直受限。与传统DIEP flap相比，SGAP flap适用于以下特殊人群：
1. 既往接受过腹部手术或DIEP flap，导致腹部组织不可用时
2. 腹部脂肪含量极低但臀部脂肪堆积明显者
3. 对供区瘢痕存在心理负担的年轻患者

二、手术技术创新与实施要点
本研究团队通过多年实践，发展出具有显著优势的改良术式：
1. 血管处理标准化：采用"双通道分离法"同时处理血管和肌肉，确保血供完整性。术中通过显微放大技术精确识别3-5条主要穿支动脉，多支血管联合使用率达83.3%。
2. 供区变形控制技术：
- 动态评估臀大肌肌力状态，针对肌肉紧张者采用外侧向上位皮瓣设计，松弛者采用下垂位
- 通过3D影像重建确定最佳旋转轴，使皮瓣移动距离控制在5cm以内
- 实施分层脂肪保留策略，保留臀大肌浅层脂肪组织达40-60%
3. 术中多学科协作：建立手术团队流水线作业，血管解剖与皮瓣制备同步进行，平均缩短缺血时间达18分钟。

三、临床数据核心发现
1. 患者特征：
- 年龄分布：25-66岁，中位数48.2岁
- BMI控制：平均23.4±3.4，无肥胖患者（BMI≥30）纳入
- 既往治疗：82%接受过化疗，49%接受过放疗

2. 手术安全性：
- 100% flap存活率，4例（12%）需急诊干预，其中2例为血栓形成，1例为动脉出血，1例静脉损伤
- 术后并发症率42%，显著低于同期DIEP flap病例（65%）
- 严重并发症仅4例（12%），无供区坏死或感染

3. 患者满意度：
- 4项核心指标均优于DIEP flap组：
* 乳房形态满意度（71 vs 66）
* 身体活动能力（78 vs 74）
* 心理社会适应（77 vs 71）
* 性生活质量（63 vs 58）
- 供区满意度达90%，仅2例（6%）出现臀部凹陷变形

四、技术难点突破
1. 血管解剖难题：
- 采用手持式多普勒实时定位穿支血管，定位准确率达98%
- 开发"血管分选三步法"：主干保护→分支筛选→侧支闭合
- 首次系统记录血管直径与手术并发症的相关性（直径<2mm时并发症发生率提升300%）

2. 供区形态维持：
- 引入臀肌动态平衡理论，术中实时评估肌肉张力
- 开发"复合型皮瓣设计"（CPD），包含肌肉筋膜层、脂肪层和表皮层三重保护
- 术后二次修复率仅7%，较传统术式降低60%

3. 术中管理优化：
- 建立"双术者协同系统"，血管准备与皮瓣制备时间重叠达40分钟
- 采用改良缺血时间计算法（从皮瓣制备开始计时不包括血管吻合阶段）
- 引入术中近红外光谱监测，实时评估皮瓣存活状态

五、临床决策建议
1. 适应证选择：
- 优先推荐给BMI<25、无严重糖尿病（空腹血糖<7.0mmol/L）、既往腹部手术史者
- 慎用于：臀肌萎缩症、严重腰背疼痛患者、BMI≥28人群

2. 术前评估要点：
- 使用CT三维重建评估臀大肌体积（推荐量≥200ml）
- 多普勒超声检测穿支血管数量（≥3支为佳）
- 心理评估量表筛查（BREAST-Q心理模块评分≥70分者更适合）

3. 术后管理策略：
- 黄金72小时监测期：每小时记录皮瓣温度、颜色、张力
- 创面处理"三阶段法"：前3天清创引流，第4-7天负压封闭，第8天 onwards组织再生促进
- 功能康复方案：术后6小时开始臀桥训练，12小时进行踝泵运动

六、未来发展方向
1. 技术标准化：
- 建立SGAP flap解剖变异分级系统（0-3级）
- 制定血管直径分级标准（直径分级：1mm-2mm为I级，2-3mm为II级，≥3mm为III级）

2. 量化评估体系：
- 开发专用供区满意度量表（BREAST-Q叁级扩展版）
- 建立动态随访数据库（含每年1次的功能评估）

3. 技术融合创新：
- 探索3D打印技术辅助个性化皮瓣设计
- 研究超声刀在臀大肌筋膜分层保护中的应用

本研究为SGAP flap的临床应用提供了重要循证依据，其改良术式将并发症率降至行业新低，患者满意度达到DIEP flap的92%。但需注意，该研究样本量（n=26）仍较小，未来需开展多中心研究（目标样本量≥500例）以验证长期疗效。建议医疗机构建立专门的SGAP flap手术中心，配备显微外科专用影像导航系统，这对提高手术成功率（当前达100%）和优化患者体验具有决定性作用。