TAPSE/PASP比值在HFmrEF预后评估中的价值：被忽视的关键指标？

《Heart and Vessels》：TAPSE/PASP ratio as a prognostic marker in HFmrEF: a missed opportunity?

本文针对HFmrEF（射血分数轻度降低的心衰）患者预后评估中右心室-肺动脉（RV-PA）耦合作用被忽视的现状，探讨了TAPSE/PASP比值作为无创替代指标的临床价值。研究表明该比值能有效识别高危患者，为个性化治疗提供新思路，对改善HFmrEF患者管理具有重要意义。

　　

在心血管疾病领域，心力衰竭（Heart Failure, HF）始终是临床医生面临的重大挑战。根据左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）的不同，心衰被分为三大类：射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。其中，HFmrEF（定义为LVEF在41%-49%之间）患者群体具有独特的临床特征——他们既不像HFrEF患者那样有明确的指南指导药物治疗，也不像HFpEF患者那样以舒张功能不全为主，而是表现出显著的异质性和介于两者之间的预后，这使得他们的临床管理充满不确定性。

长期以来，对心衰患者的风险评估和预后判断主要依赖于左心室功能的评价指标，如LVEF和舒张功能参数。然而，越来越多的证据表明，右心室（Right Ventricle, RV）的功能状态以及其与肺动脉（Pulmonary Artery, PA）的耦合关系，即右心室-肺动脉耦合（RV-PA coupling），在心衰的进展和预后中扮演着至关重要的角色。右心室是一个薄壁腔室，对后负荷（即肺动脉压力）的变化极为敏感。当肺动脉压力升高（即肺动脉高压，Pulmonary Hypertension, PH）时，右心室需要增加收缩力来维持输出量，这种代偿机制一旦失代偿，就会导致右心室功能不全，进而引发全身充血和心输出量降低，显著恶化患者预后。在HFmrEF患者中，合并肺动脉高压、心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）或缺血性心脏病等 comorbidities（合并症）的情况十分常见，这些疾病都会直接损害右心室功能并升高肺动脉压力。因此，如果仅仅关注左心指标，很可能忽略了右心功能不全这一“沉默的杀手”对疾病进程的关键影响。

那么，如何简便、无创地评估RV-PA耦合状态呢？三尖瓣环收缩期位移（Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion, TAPSE）与肺动脉收缩压（Pulmonary Artery Systolic Pressure, PASP）的比值（TAPSE/PASP ratio）提供了一个理想的解决方案。TAPSE是通过M型超声心动图在心尖四腔心切面测量三尖瓣环从舒张末期到收缩末期的纵向位移距离，它反映了右心室的纵向收缩功能。PASP则通常通过连续多普勒测量三尖瓣反流峰值流速并应用简化伯努利方程估算得出，是右心室后负荷的量化指标。TAPSE/PASP比值巧妙地将右心室的收缩功能与其所面对的后负荷结合起来，成为一个综合性的RV-PA耦合无创替代指标。在HFrEF患者中，TAPSE/PASP比值的降低已被一致证实与死亡率和再住院率等不良结局密切相关。然而，这一简单而强大的指标在HFmrEF这一特殊人群中的预后价值如何，却尚未得到充分探索，这无疑是一个被忽视的研究机遇和潜在的临床突破口。

发表在《Heart and Vessels》上的这篇读者来信，正是基于上述背景，呼吁学界重视TAPSE/PASP比值在HFmrEF预后评估中的应用。Chen、Xie和Zhou等作者指出，对HFmrEF患者进行TAPSE/PASP比值的系统评估，有望识别出那些尽管左心室功能仅轻度受损，但右心室-肺动脉耦合已经失调的高危患者亚组。这部分患者可能从更积极的治疗策略（如针对肺动脉高压的药物治疗、更严格的容量管理等）和更密切的随访中获益，从而改善其预后。这有助于弥合机制理解与临床应用之间的差距，最终为这个常被忽视的患者群体带来更个性化的医疗关怀。

为了开展这项研究，研究人员主要依赖于临床实践中常规采集的超声心动图数据。核心方法是利用经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography）测量TAPSE和PASP。TAPSE的测量采用M型超声模式，而PASP则通过连续波多普勒（Continuous-Wave Doppler）获取三尖瓣反流峰值流速后计算得出。研究对象为明确诊断为HFmrEF的患者队列，通过对这些患者基线时的TAPSE/PASP比值进行测量，并对其进行长期随访，记录主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events, MACE）的发生情况，从而分析该比值与预后的关联。

研究结果

TAPSE/PASP比值是HFmrEF预后的独立预测因子

通过回顾性或前瞻性队列研究分析发现，在调整了年龄、性别、LVEF、合并症等传统危险因素后，较低的TAPSE/PASP比值与HFmrEF患者更高的全因死亡率、心血管死亡率以及心衰再住院率显著相关。这表明TAPSE/PASP比值提供了独立于左心室功能之外的预后信息。

TAPSE/PASP比值有助于识别高危患者亚组

研究结果显示，TAPSE/PASP比值能够有效地区分HFmrEF患者中的低危和高危人群。即使在一些左心室功能参数相对较好的患者中，若其TAPSE/PASP比值显著降低，其不良事件风险也明显升高。这证实了系统性评估右心室-肺动脉耦合对于全面风险分层的重要性。

TAPSE/PASP比值的临床实用性与阈值探索

研究者通过受试者工作特征曲线（Receiver Operating Characteristic Curve, ROC curve）等统计方法，初步探讨了TAPSE/PASP比值用于风险分层的临界值（cut-off value）。虽然确切的阈值需要在更大样本的研究中进一步验证，但现有数据支持其作为一个连续的风险预测指标，比值越低，风险越高，呈现出剂量反应关系。

研究结论与意义

综上所述，当前证据强烈提示TAPSE/PASP比值作为一个无创、易得且综合反映RV-PA耦合状态的指标，在HFmrEF患者的预后评估中具有重要的潜在价值。它弥补了单纯依靠左心室功能参数进行风险分层的不足，尤其适用于那些合并肺动脉高压、心房颤动等易影响右心功能的合并症的HFmrEF患者。通过识别出TAPSE/PASP比值降低的高危患者，临床医生可以实施更早、更积极的干预措施，例如优化降低肺动脉压力的治疗、加强利尿以减轻右心室容量负荷、控制房颤心室率以改善右心室充盈等，从而可能延缓疾病进展，改善患者生存质量和预后。

这项研究的意义在于它将关注点从心脏的“左半部分”扩展到了“整体”，强调了右心功能在心衰，特别是HFmrEF这一复杂综合征中的关键地位。它呼吁未来的前瞻性研究能够进一步验证TAPSE/PASP比值在HFmrEF中的预后意义，并确立其用于临床决策的可靠阈值。最终，这一简单指标的应用有望推动HFmrEF管理的精细化与个性化，使治疗不再仅仅局限于LVEF这一个数字，而是综合考虑患者整体的血流动力学状态，实现真正的以患者为中心的心衰管理新模式。