后腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺皮质癌：一项探索性研究的技术可行性与肿瘤学结果分析

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy (PRA) in adrenocortical carcinoma (ACC)

本研究探讨了后腹腔镜肾上腺切除术(PRA)在肾上腺皮质癌(ACC)治疗中的可行性及疗效。通过对28例ACC患者进行回顾性分析，结果显示PRA在选择性病例中可实现安全切除，肿瘤大小达15cm，并完成血管控制及淋巴结清扫。术后随访显示I期患者5年生存率达100%，II、III期患者3年生存率分别为64%和50%，为ACC微创手术提供了新的技术选择。

　　

肾上腺皮质癌(Adrenocortical Carcinoma, ACC)是一种罕见的恶性肿瘤，年发病率仅为每百万人0.5-2例。这种疾病不仅罕见，而且诊断困难，除非患者出现远处转移或局部侵犯的明确迹象。约半数患者会出现激素过度分泌症状，其中以皮质醇增多症最为常见；而其余非功能性肿瘤则多因占位效应或偶然发现得以诊断。面对这一棘手疾病，根治性切除是目前唯一可能的治愈手段，但手术方式的选择却始终存在争议。

传统上，开放肾上腺切除术(Open Adrenalectomy, OA)被视为ACC手术的"金标准"。然而，随着微创技术的发展，腹腔镜肾上腺切除术逐渐应用于ACC治疗，但其安全性及肿瘤学效果一直备受质疑。特别是后腹腔镜肾上腺切除术(Posterior Retroperitoneoscopic Adrenalectomy, PRA)这一技术，由于直接经后腹腔途径操作，避免了进入腹腔，理论上可能降低肿瘤种植风险，但其在ACC治疗中的应用却鲜有报道。

正是在这一背景下，德国埃森米特医院Evang. Kliniken Essen-Mitte的Pier Francesco Alesina教授团队开展了这项开创性研究，首次系统评估了PRA在ACC治疗中的可行性和疗效。他们的研究成果发表在《Langenbeck's Archives of Surgery》上，为这一领域提供了宝贵的数据支持。

研究团队采用了标准化的三孔法PRA技术，患者取俯卧位，通过第12肋尖部切口进入后腹腔间隙。手术的关键步骤包括打开Gerota筋膜、识别肾上腺及周围结构，并根据肿瘤情况决定是否行淋巴结清扫。对于可疑ACC病例，研究者还特别描述了技术改良方案，包括扩大切除范围至区域淋巴结，以提高R0切除率。

这项研究纳入了2010年1月至2024年12月期间接受PRA治疗的28例原发性ACC患者，平均年龄51.5岁，肿瘤大小3-15cm。研究团队详细记录了手术时间、出血量、并发症等围手术期指标，并通过长期随访评估肿瘤学结果。值得一提的是，该研究还包含了6例伴有静脉肿瘤血栓的特殊病例，展示了PRA在复杂血管情况下的应用潜力。

手术结果

研究显示，平均手术时间为159.2分钟，术中出血量可忽略不计。值得注意的是，25%的病例需要中转手术，其中5例转为开放手术，2例转为经腹腹腔镜手术。中转的主要原因包括肿瘤体积过大(>10cm)、血管侵犯或解剖困难。特别值得关注的是，研究者成功通过PRA完成了3例静脉肿瘤血栓切除，展示了该技术在血管控制方面的独特优势。

术后并发症发生率较低，主要包括1例切口感染和1例术后出血。唯一的手术相关死亡病例发生在1例严重库欣综合征患者，该患者术后第2天因多器官功能衰竭死亡。平均住院时间仅为3.5天，显示出PRA在术后恢复方面的优势。

肿瘤学结果

根据ENSAT(European Network for the Study of Adrenal Tumors)分期系统，患者分布为：I期3例，II期14例，III期6例，IV期5例。平均随访38.8个月后的生存分析显示，I期患者5年总生存率达到100%，而II期和III期患者的3年生存率分别为64%和50%。这些数据与文献报道的开放手术结果相当，提示在选择性病例中，PRA可以达到满意的肿瘤学控制。

特别值得注意的是，8例患者接受了系统性淋巴结清扫，切除淋巴结数量为1-18枚不等。其中4例发现淋巴结转移，这些患者术后均接受了辅助治疗。研究者强调，后腹腔途径为淋巴结清扫提供了直接入路，特别是对左肾旁主动脉旁和右主动脉腔静脉间区域的淋巴结，这一优势是经腹途径难以比拟的。

特殊病例分析

研究还详细介绍了几个具有代表性的特殊病例。其中一例49岁女性患者通过单孔后腹腔镜肾上腺切除术(Single Access Retroperitoneoscopic Adrenalectomy, SARA)成功切除了5cm的ACC，展示了技术在微创领域的进一步突破。另一例2岁男童的ACC手术则证明PRA在儿科患者中同样可行，只需适当调整CO₂气腹压力即可安全实施。

在血管处理方面，研究者分享了3例完全通过PRA完成的静脉肿瘤血栓切除病例。这些病例通过使用腹腔镜 Bulldog 血管夹控制下腔静脉(Inferior Vena Cava, IVC)和肾静脉，实现了肿瘤血栓的安全切除，进一步拓展了PRA在ACC治疗中的应用范围。

复发与再手术

随访期间，4例患者因复发需要再次手术。其中一例发生在部分肾上腺切除术后12个月，强调了对ACC患者实行完整切除的重要性。另一例port-site转移的病例提示，尽管后腹腔途径可能降低腹腔种植风险，但仍需严格遵守无瘤原则。值得注意的是，两例复发患者通过再次PRA成功完成了二次切除，证明该技术在复发肿瘤处理中同样具有价值。

研究团队对复发模式的分析显示，局部复发多发生在腹膜后淋巴结区域，这支持了在初次手术时进行系统性淋巴结清扫的重要性。同时，他们也指出，对于广泛性淋巴结转移，特别是对侧主动脉腔静脉间淋巴结转移，开放手术可能仍是更合适的选择。

技术要点与患者选择

基于近30年的PRA经验，研究者总结了该技术在ACC治疗中的关键要点。首先，肿瘤大小并非绝对禁忌证，但需要综合考虑患者体型、腹膜后脂肪含量等因素。对于8-10cm的肿瘤，后腹腔工作空间可能受限，需要术者具备丰富的经验。

其次，血管侵犯和局部侵犯也不是PRA的绝对禁忌。研究表明，通过适当的技术改良，如肾被膜切除、肝后腹膜切除等，可以在保证肿瘤学安全的前提下完成微创手术。然而，研究者强调，中转开放手术不应被视为失败，而是确保肿瘤完整切除的必要策略。

研究局限性

本研究作为回顾性研究，不可避免地存在一些局限性。病例数相对较少，且病理学评估因常规使用取物袋进行肿瘤分碎而受到限制。此外，研究团队未常规使用Weiss评分系统，而是采用基于肿瘤坏死的简化恶性度判断标准，这可能影响与其他研究结果的可比性。

尽管如此，这项研究首次系统报道了PRA在ACC治疗中的应用结果，为这一罕见疾病的微创治疗提供了重要参考。研究者特别指出，ACC的治疗应当由多学科团队共同决策，结合患者具体情况选择最合适的手术方式。

结论与展望

本研究证实，后腹腔镜肾上腺切除术在选择性肾上腺皮质癌患者中是安全可行的技术选择。该技术不仅适用于早期局限性肿瘤，在伴有血管侵犯的复杂病例中也展现出独特优势。通过直接腹膜后途径，PRA避免了腹腔干扰，可能降低肿瘤种植风险，同时为系统性淋巴结清扫提供理想入路。

然而，研究者强调，微创技术的应用必须建立在肿瘤学安全的前提下。术者需要具备丰富的肾上腺手术经验和肿瘤外科理念，在必要时及时中转开放手术。对于局部进展期肿瘤，特别是伴有广泛淋巴结转移者，开放手术仍是更可靠的选择。

随着影像技术和手术设备的不断进步，微创手术在ACC治疗中的应用前景值得期待。未来需要更多中心、更大样本量的研究来进一步验证PRA在ACC治疗中的价值，而本研究的发表无疑为这一领域奠定了重要基础。