性别在结直肠癌肝转移多学科团队诊疗中的影响：一项基于1207例人群的单中心研究

《Annals of Surgical Oncology》：Sex-Associated Aspects of Referral, Resectability, and Survival in Patients with Colorectal Liver Metastases (CRLM): A Population-Based Single-Center Study of 1207 MDT-Referred Patients

本研究针对结直肠癌肝转移（CRLM）诊疗中潜在的性别差异问题，通过分析2013-2021年间转诊至斯德哥尔摩地区肝脏多学科团队（MDT）的1207例患者数据，发现尽管女性患者KRAS突变率更高（55% vs 42%, p=0.003），但两性在手术切除率（59% vs 62%, p=0.219）、治疗方案分配和总生存期（中位生存期27.5 vs 29.5个月, p=0.286）方面无显著差异，证实标准化MDT评估可确保转移性结直肠癌的公平诊疗。

　　

当谈到结直肠癌肝转移（CRLM）的治疗，医学界一直存在一个隐忧：男性与女性患者是否获得了同等的治疗机会？近年来的瑞典全国登记研究显示，女性接受CRLM手术的比例明显低于男性，这一现象引发了关于医疗公平性的深入思考。是生物学差异导致女性患者病情更复杂？还是医疗系统本身存在无意识的偏见？这个问题不仅关系到个体患者的生存机会，更触及现代癌症诊疗体系的核心价值——公平性。

为了解开这个谜团，由Martina Nebbia博士和Jennie Engstrand博士领衔的研究团队开展了一项大规模人群研究，成果发表在权威期刊《Annals of Surgical Oncology》上。研究团队聚焦于一个关键环节——肝脏多学科团队（MDT）评估，这种由肝胆外科医生、移植外科医生、放射科医生、肝病学家和肿瘤学家组成的专家团队，正成为现代癌症治疗的"黄金标准"。通过分析2013年至2021年间转诊至斯德哥尔摩地区肝脏MDT的1207例CRLM患者数据，研究人员试图回答一个根本性问题：在标准化MDT评估体系下，性别是否仍然会影响治疗决策和患者结局？

这项研究的重要性不言而喻。结直肠癌是全球第三大常见癌症和第二大癌症相关死亡原因，其中25%-30%的患者会发生肝转移。随着治疗手段的进步，CRLM患者的生存期已显著延长，但确保所有患者都能公平地获得最佳治疗，仍然是医疗系统面临的重大挑战。

研究团队采用了几项关键技术方法：首先，他们进行了基于人群的队列研究，纳入了斯德哥尔摩医疗区（服务人口约240万）所有在2013-2021年间转诊至区域性肝脏MDT的CRLM患者；其次，通过多变量逻辑回归和Cox比例风险模型，分别评估了手术切除的预测因素和生存影响因素；此外，研究还采用了Kaplan-Meier方法进行生存分析，并使用log-rank检验比较组间差异。这些统计方法确保了研究结果的科学可靠性。

患者基线特征与转诊模式

研究共纳入1207例患者，其中女性467例（39%），男性740例（61%）。一个有趣的发现是，女性确诊时的年龄显著低于男性（中位年龄65岁 vs 68岁，p<0.001）。在肿瘤特征方面，女性患者的KRAS突变率明显更高（55% vs 42%，p=0.003），而BRAF突变率无显著差异。随着时间的推移，转诊至MDT的女性比例从2013-2016年的35%上升至2017-2021年的41%（p=0.037），这可能反映了转诊实践的改善。

可切除性与治疗分配

在所有转诊患者中，737例（61%）接受了肝切除或消融治疗，470例（39%）接受了姑息治疗。最关键的发现在于：性别与肝脏干预率无显著关联（女性59% vs 男性62%，p=0.219）。多变量逻辑回归模型进一步证实，性别不是手术的独立预测因素（调整后优势比[aOR]1.19，95%置信区间[CI]0.76-1.85，p=0.450）。真正影响治疗决策的是年龄、肿瘤负荷和疾病范围等因素。

姑息治疗患者特征

在470例接受姑息治疗的患者中，两性在肿瘤位置、淋巴结受累、癌胚抗原（CEA）水平、CRLM数量和分布以及肝外疾病存在方面均相似。两组中双叶受累率均接近90%，超过10个CRLM的患者比例也相当（女性55% vs 男性53%）。这些发现表明，姑息治疗组中疾病严重程度的分布在两性间是平衡的。

生存分析结果

在整个队列中，男性和女性的中位生存期相似（29.5个月 vs 27.5个月，p=0.286）。5年总生存率分别为29.4%和26.2%。多变量Cox回归显示，性别与生存率无独立关联（调整后风险比[aHR]0.93，95%CI 0.76-1.14，p=0.460）。这一模式在所有亚组中保持一致：接受姑息治疗的患者（p=0.943）、仅有肝转移的姑息治疗患者（p=0.819）以及接受肝切除/消融的患者（p=0.546）均未显示性别相关的生存差异。

研究的讨论部分深入分析了这些发现的意义。与之前一些提示性别差异的研究不同，这项研究表明，在结构化MDT设置下，CRLM患者能够获得公平的评估和治疗，与性别无关。尽管女性患者具有不同的生物学特征（如更高的KRAS突变率），但这并未转化为生存劣势。研究结果强调，患者年龄、肿瘤负荷和疾病范围——而非性别——是决定治疗适宜性和预后的主要因素。

这一发现对临床实践具有重要启示。它表明，集中化的MDT转诊途径可以减轻先前研究中报告的性别差异。通过确保所有CRLM患者无论疾病程度或人口特征如何都接受专家评估，医疗系统可以促进更公平、生物学驱动的护理。随着早期发病结直肠癌发病率的上升，以及肿瘤生物学和治疗反应的潜在差异，这一发现尤为重要。

该研究确实存在一些局限性，包括其回顾性设计可能引入残留混杂，以及仅约半数患者可获得分子谱数据。此外，作为在具有标准化MDT流程的高容量三级中心进行的研究，其结果可能无法推广到所有环境，特别是在专业肝脏手术可及性有限的地区。

综上所述，这项研究提供了令人信服的证据，表明在标准化MDT评估下，性别不影响CRLM患者的治疗分配或生存结果。尽管存在生物学差异，但两性在治疗机会和预后方面具有可比性。这些发现强调了强制性转诊至专业肝脏团队的重要性，以确保所有转移性结直肠癌患者获得公平、生物学驱动的护理。随着癌症治疗不断发展，这类研究提醒我们，医疗公平性不仅是道德要务，也是优化患者结局的关键因素。