综述：不同方法在内镜逆行胰胆管造影（ERCP）中用于处理困难胆道插管的疗效：一项系统评价和网络荟萃分析

困难胆道插管技术在ERCP中的疗效与安全性：网络Meta分析显示经胰腺括约肌切开术显著优于胰管支架辅助技术，而EUS-RV在降低术后胰腺炎发生率方面更具优势，但证据质量较低。

　　
该研究系统评估了十二项随机对照试验（共1605例患者），对比了七种困难胆道 cannulation 技术在成功率及术后胰腺炎（PEP）发生率方面的差异。研究采用网络 meta分析方法，结合Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation（GRADE）框架进行证据质量评估。

核心发现显示：
1. 成功率比较：经胰腺括约肌切开术（TPS）在成功率上显著优于支架辅助技术（RR 1.33，95%CI 1.00-1.55）。其他技术（如针刀术、胰管导丝辅助等）在成功率上未见统计学差异。SUCRA排名显示EUS-RV（0.78）和早期针刀术（0.68）表现最优，而支架辅助技术（0.08）处于末位。

2. 安全性评估：EUS-RV在预防PEP方面显著优于胰管导丝辅助技术（RR 0.21，95%CI 0.04-0.98）。早期针刀术（SUCRA 0.74）和标准操作（SUCRA 0.57）在安全性方面优于其他技术，但未达统计学显著差异。支架辅助技术（SUCRA 0.20）和胰管导丝辅助（SUCRA 0.29）安全性相对较差。

3. 技术特点对比：
- 针刀术（分早期和延迟操作）通过直接切开壶腹括约肌实现 cannulation，操作时间影响较小
- 经胰腺括约肌切开术通过超声引导的经胰腺路径实现，创伤更局限
- EUS-RV技术通过超声引导建立安全通道，避免直接接触胰管
- 胰管导丝和支架辅助技术需多次尝试，可能增加操作时间及胰腺损伤风险

研究特别指出，当前证据质量评级为低至中等（主要受限于样本量小、随访时间短、研究设计差异）。虽然EUS-RV在预防术后胰腺炎方面表现突出，但该技术需要多学科协作（超声+内镜团队）和较高操作水平，可能限制其临床推广。而经胰腺括约肌切开术虽在成功率上占优，但未达到统计学显著水平。

临床启示方面：
- 对常规操作困难且存在胰腺损伤风险的病例，建议优先考虑EUS-RV技术
- 早期针刀术适用于壶腹形态正常但常规操作困难的病例
- 经胰腺括约肌切开术更适合需要精准控制切口深度的场景
- 胰管导丝和支架辅助技术可作为二线选择，但需严格掌握适应症

研究局限性包括：
1. 纳入研究数量有限（仅12项RCT），样本量普遍偏小
2. 缺乏长期随访数据（平均随访期不足2年）
3. 未充分区分壶腹形态学差异（如环形/融合型壶腹）
4. PEP预防措施标准化程度不足（不同研究存在差异）

未来研究方向建议：
1. 开展多中心大样本RCT，特别是针对不同壶腹分型进行亚组分析
2. 建立标准化操作流程（如超声引导时间窗、针刀术角度参数）
3. 纳入真实世界数据（RWD）进行补充验证
4. 开发技术融合方案（如EUS引导下针刀术）

该研究为困难胆道 cannulation 提供了最新的循证医学证据，证实EUS-RV在安全性方面的优势，同时强调需结合具体临床场景选择技术方案。建议临床实践中采用"分层决策"模式：首先尝试标准操作，若失败则根据机构资源和技术条件选择EUS-RV或经胰腺括约肌切开术，而胰管导丝和支架辅助技术应谨慎使用于特定适应症。