股骨粗隆骨折术前中枢敏化对手术结果的影响：关于分组、镇痛措施及数据解读的思考 [信件]

《Journal of Pain Research》：Preoperative Central Sensitization in Pilon Fracture Outcomes: Considerations on Grouping, Analgesia, and Data Interpretation [Letter]

术前中央敏化对Pilon骨折术后预后的影响分析不足，存在分组方法未纳入骨折严重程度、镇痛方案缺乏细节、影像学结果未关联炎症生物标志物等问题，且结论与数据矛盾。

　　

亲爱的编辑：

我们非常感兴趣地阅读了您期刊上发表的文章《术前中枢敏化对Pilon骨折术后预后的影响：一项回顾性研究》（“The Influence of Preoperative Central Sensitization on the Postoperative Prognosis of Pilon Fractures: A Retrospective Study”）。^{参考文献1} 该研究重点探讨了术前中枢敏化（Central Sensitization, CS）对Pilon骨折患者术后疼痛、功能恢复和心理状态的影响。通过回顾性分析，研究明确指出术前存在中枢敏化的患者术后恢复情况更差，这为个性化临床干预提供了重要依据。然而，我们希望提出一些被忽视的问题，以便与作者进一步讨论，这些问题可能会影响研究结果的解释和应用。

在分组方法中，研究仅根据术前中枢敏化状态对患者进行分类，而没有考虑骨折的严重程度这一因素。这种做法可能导致将骨折本身的预后影响错误地归因于中枢敏化，从而引入潜在的混杂偏倚。OTA/AO 43分类系统根据骨折粉碎程度和关节面受累情况等关键指标对Pilon骨折的严重程度进行分级——这些因素已被证实会影响术后功能恢复和疼痛缓解。^{参考文献2}Jansen等人的研究明确显示，根据AO分类的骨折严重程度与AOFAS和VAS评分之间存在显著相关性。^{参考文献3} 我们建议通过按骨折类型进行分层分析或进行多变量回归调整，以验证中枢敏化对结果的独立影响。

文中缺乏详细的术后镇痛方案，也未分析镇痛与中枢敏化之间的相互作用，这可能会影响研究结论的可靠性。虽然手稿提到了“标准化的术后用药和治疗方案”，但并未具体说明多模式镇痛的应用、药物剂量调整的依据，以及针对中枢敏化患者的个性化策略。鉴于中枢敏化会显著提高疼痛敏感性，统一的镇痛方案可能导致中枢敏化组患者的疼痛控制不佳，从而加剧疼痛缓解结果的差异。这使我们难以排除“镇痛不足”而非“中枢敏化本身”对预后的影响。Li Qian等人的研究证实，与中枢敏化相关的基因（如NOS2）调节疼痛传导，因此需要制定个性化的镇痛策略。^{参考文献4Nijs等人也强调了这种相互作用对结果评估的重要影响。参考文献5 我们建议补充相关细节或进行调整分析以解决这一问题。}

该研究未讨论中枢敏化与术后影像学结果之间的关联，也未监测炎症生物标志物，这可能限制了研究结论的全面性。分析中未探讨中枢敏化状态与关节复位质量或创伤后关节炎进展等因素之间的相关性。如果中枢敏化组在影像学上显示出更严重的结构损伤，其较差的AOFAS评分和功能结果可能部分归因于解剖复位不足，而不仅仅是中枢敏化的作用。这混淆了结构和功能因素对预后的各自影响。^{参考文献6 此外，中枢敏化与神经免疫相互作用密切相关，持续的炎症反应是驱动和维持中枢敏化的核心病理生理机制。缺乏IL-6、TNF-α等生物标志物的监测，削弱了对中枢敏化影响机制的理解。参考文献7}

结果部分显示，中枢敏化组在VAS、HADS-A和HADS-D评分上的术前术后改善幅度明显大于非中枢敏化组。然而，摘要和结论部分却一致认为中枢敏化组的改善程度“较低”。这一核心结论与所呈现的数据直接矛盾，存在逻辑上的不一致。我们建议根据数据重新修改结论，明确区分“绝对术后评分较差”和“改善幅度较小”这两个概念。需要强调的是，尽管中枢敏化组的最终评分较低，但他们的临床改善实际上更大，这可能与基线水平较高以及从手术中获得的益处更大有关。这种调整将提高研究内部的一致性，使结论更具说服力。

总之，我们赞赏作者通过这项有价值的研究探讨了一个重要的临床问题。为了充分体现其临床意义，我们指出了报告中的一些不一致之处以及需要补充的内容。上述建议旨在进一步提高研究的严谨性和结论的完整性。我们期待作者能考虑这些建议，因为解决这些问题对于临床实践至关重要。

缩写说明

CS：中枢敏化（Central Sensitization）。

利益冲突声明

作者声明在本通讯中不存在利益冲突。