阿托品和羟嗪预处理在现代支气管镜检查中的影响

《Respiratory Physiology & Neurobiology》：Impact of atropine and hydroxyzine pretreatment in contemporary bronchoscopy

支气管镜检查中抗胆碱能预处理对舒适度的影响：一项横断面研究显示未预处理组在咳嗽和唾液不适评分更高，且利多卡因用量显著增加，提示预处理可能改善患者体验，但需进一步随机对照试验验证。

　　
该研究聚焦于支气管镜检查前抗胆碱能药物预处理的效果评估，通过对比不同时间段的两组患者数据，探讨药物干预对患者舒适度及操作效率的影响。研究由日本静冈 saiикai综合医院呼吸内科团队主导，基于当前临床指南对传统用药方案的质疑背景展开，其结论为抗胆碱能药物在特定场景下的合理使用提供了新视角。

一、研究背景与临床需求
支气管镜作为呼吸系统疾病诊断的重要工具，常面临患者耐受性差、操作难度大的挑战。分泌物的过度分泌和气道反射性咳嗽是影响检查质量的关键因素。传统方案中，阿托品联合镇静药物被用于抑制腺体分泌，但国际指南自2010年后已不再推荐常规使用，主要基于两项关键问题：其一，抗胆碱能药物可能引起心率加快、血压升高等血流动力学异常；其二，既往随机对照试验（RCT）多局限于短时操作（平均10-20分钟），难以反映现代支气管镜检查的复杂性——随着超声引导活检、多肺叶病变处理等技术的普及，单次操作时长普遍延长至30-60分钟，患者不适感可能呈指数级增长。

二、研究设计与实施
研究采用单中心横断面设计，将2022年7月至2023年9月接受预处理（阿托品0.5mg+西咪替丁25mg）的35例患者设为Group A，2024年12月至2025年3月未接受预处理的患者设为Group B，两组各纳入35例。研究亮点在于引入双重评估体系：除患者自评的视觉模拟量表（VAS）外，首次纳入操作者评估的困难度量表，并通过倾向得分加权（IPTW）技术消除基线差异的影响。

在质量控制方面，研究团队严格排除使用唾液管持续吸引导管的患者（此类操作本身会显著减少患者不适感），同时采用标准化流程：所有患者均接受局部麻醉（4%利多卡因喷咽），静脉镇静（丙泊酚+芬太尼），并配备血氧饱和度监测仪。关键数据采集包括：
1. 患者术后即时反馈：6项VAS评分（呼吸困难、疼痛、咳嗽、唾液分泌、操作时长、重复意愿）
2. 操作者评估：3项操作难度指标（唾液分泌控制、气道反射抑制、操作时间管理）
3. 基础医疗数据：年龄、吸烟史、既往病史、操作时长等

三、核心研究发现
经IPTW调整后，Group B在多项关键指标上显著劣于Group A：
1. 唾液相关不适（VAS 1.51 vs 0.5，p=0.02）
2. 咳嗽相关不适（VAS 1.26 vs 0.41，p=0.03）
3. 重复检查意愿（VAS 4.88 vs 1.80，p=0.001）
4. 利多卡因用量（424.6mg vs 291.2mg，p<0.001）

值得注意的是，操作者评估显示Group B的气道管理难度评分显著高于Group A（p=0.008），且患者唾液分泌评分与操作者难度评分呈正相关（r=0.34，p=0.012）。这提示患者主观感受与客观操作难度存在微妙的关联性。

四、机制分析与临床启示
1. 药物协同效应：阿托品作为M3受体拮抗剂，可阻断乙酰胆碱对腺体分泌的刺激，其效果在操作时间超过40分钟时尤为显著。西咪替丁通过H1受体拮抗作用增强镇静效果，同时可能产生M3受体弱拮抗作用，形成双重作用机制。
2. 操作时长与不适度的剂量效应关系：研究显示操作时间每增加5分钟，患者不适感评分上升0.8分（95%CI 0.3-1.3）。这与气道黏膜通透性随时间延长而下降的生理机制相吻合。
3. 镇痛药物使用规律：Group B因操作难度增加，导致局部麻醉需求量激增41%，这可能源于持续气道刺激引发的疼痛级联反应。而丙泊酚用量保持稳定（3.02mg vs 3.23mg），说明镇静方案未受显著影响。

五、与既往研究的对比分析
本研究结果与2010年前开展的3项RCT存在显著差异：
1. 操作时长：既往研究多集中在15分钟内操作，而本研究的平均时长为43.9分钟（SD±18.06）
2. 评估维度：首次将操作者主观难度纳入评价体系，发现其与患者不适感存在0.34的正相关
3. 预处理组合：采用阿托品+西咪替丁的联合方案，较既往单一用药（仅阿托品）的疗效提升更显著
4. 安全性评估：尽管两组血压波动范围接近（SBP差值-5.16mmHg），但研究特别指出未监测持续心电参数，未来需完善长期安全性评价体系

六、实践指导价值
1. 风险分层管理：建议对预计操作时间＞40分钟、合并慢性支气管炎或胃食管反流病史的患者优先考虑预处理
2. 给药时机优化：现有研究显示预处理应在术前60分钟完成，可最大程度发挥抗分泌作用
3. 药物经济学考量：虽然单次预处理增加药费约1200日元（按日本物价计算），但减少的麻醉剂量和延长的工作时长可产生显著成本效益
4. 术后护理策略：Group B患者出现更频繁的黏膜水肿（29% vs 17%），提示需加强术后雾化吸入治疗

七、研究局限性及改进方向
1. 时间跨度问题：两组操作间隔达18个月，期间可能出现设备升级、麻醉方案优化等因素干扰
2. 样本代表性局限：单中心回顾性设计可能影响结果推广性，建议后续开展多中心前瞻性研究
3. 长期安全性存疑：未纳入1年以上随访数据，需警惕抗胆碱能药物潜在的认知功能影响
4. 药物剂量依赖性不明：现有数据无法确定最小有效剂量组合，需开展剂量梯度研究

八、对指南修订的建议
1. 增加操作时长作为预处理决策因素
2. 明确联合用药方案的临床适用场景
3. 建议将操作者评估纳入标准化随访体系
4. 强调预处理前需排除胃食管反流等特殊病理情况

该研究为当代支气管镜操作提供了重要参考，证实传统方案在特定条件下的改良价值。建议临床实践中建立动态评估模型，根据患者个体特征（年龄、基础疾病、操作时长预测值）进行预处理方案智能匹配，同时加强操作者与患者的双向反馈机制，这对优化支气管镜围术期管理具有重要实践意义。